Конференции

 
 

Человеческий фактор в свете бумажного

Тема: Человеческий фактор в свете бумажного

04.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Прдлагаю обсудить на основе выводов комиссии по Самарской катастрофе Ту-134А
http://www.aviaport.ru/digest/2007/08/03/125546.html
документы, регламентирующие работу специалистов в авиации и возможность (порядок) влияния на их содержимое со стороны пользователей.

04.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Недостатки нормативных и технологических документов АМЦ Самара, не позволили вовремя передать службе УВД для информирования экипажа данные, замеренные аэродромной автоматической метеорологической станцией КРАМС-4, об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома...

Неиспользование диспетчером посадки всех технических возможностей посадочного радиолокатора из-за противоречия в нормативных документах, определяющих порядок и технологию его работы...

Отсутствие Федеральных правил производства полетов комплексно регламентирующих летную деятельность, деятельность органов УВД, метеорологического обеспечения и других служб обеспечения полетов, учитывающих международный и отечественный опыт в области комплексного обеспечения безопасности полетов...

Все вышеприведенное - цитаты из упомянутого текста.
Неужели приведенные факты всплыли только после катастрофы?
Уверен, что факты несоответствия на местах были выявлены намного раньше, но кто и почему их игнорировал? Неужели отсутствует механизм их приема и рассмотрения? Неужели у "бдительных" пользователей успели "отбить охоту" подавать голос?
Согласен, что в мире мало найдется полностью совершенных документов и инструкций. Разве что: При пожаре звони 01.
Будучи составлен человеком, документ уже содержит "человеческий фактор". Плюс ошибки и опечатки. В отношении последних все замечания обычно приветствуются и устраняются со всей приемлемой для значимости документа скоростью. Но что делать, если существенные замечания возникли у пользователя по смыслу документа, по реальности его выполнения из-за неучтенных разработчиком факторов.
"Я вам не скажу за всю Одессу..", но лично я с такими проблемами в регламентирующих авиационную деятельность документах сталкивался не раз. И я не собираюсь швырять камешки исключительно в огород российской авиационной администрации поскольку это явление носит интернациональный характер. Дело не в самих ошибках, а в возможности их ОПЕРАТИВНОГО (с учетом возможных последствий) рассмотрения и устранения.
На мой взгляд любая вновь организованная управленческая структура должна позаботиться о том, чтобы система обратной связи существовала и работала четко.

04.08.2007 Леонид Кислер пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

"Недостатки нормативных и технологических документов АМЦ Самара, не позволили вовремя передать службе УВД для информирования экипажа данные, замеренные аэродромной автоматической метеорологической станцией КРАМС-4, об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома..."

Не возмусь всеобъемлеще оценивать выводы комиссии, это дело не благодарное, однако уверен, имея на схеме информацию о метеоусловиях, экипаж несомненно ушел бы на 2-й круг как минимум, а то сразу же на запасной, но... Прцитированная 2-й раз фраза из отчета наводит на мысль, что в плане авиационной метеорологии мы живем не в 21, а , пожалуй в 19 веке! Именно в 19 веке метеусловия на ВПП передавались экипажу по радио! Так и сейчас: метеоролог на СДП или ВСДП считывает показания приборов, затем передает эти показания диспетчерам по ГГС, затем эти показания начитываются на АТИС, только после этого они могут стать достоянием экипажа! Получается странная картина: экипаж в воздухе может по показаниям бортовых приборов иметь достаточную информацию о положении самолета относительно посадочного курса и глиссады снижения, дальности до торца ВПП,благодаря курсоглиссадной и радиомаячной системам, РСБН и т.д, а показания РДВ и ИВО в таком режиме для него недоступны! И это при том, что сейчас все терминалы по приему платежей оснащены простейшими GSM- терминалами, мгновенно передающими информацию о платежах в офисы, расположенные за много километров от терминала! Неужели так сложно снабдить метеоприборы аналогичным оборудованием, исключив при этом длинную цепочку, по которой передается информация о дальности видимости на ВПП и нижней границе облаков? Опять все упирается в раздробленность отрасли: метеоподразделения в аэропортах с незапамятных времен вывели из состава авиапредприятий и передали в структуры Росгидромета, где они прозибают на правах пасынка, впрочем, как и сам Росгидромет! А мы с вами о самолетах 5-го покаления!!! Нам бы из 19 века вылезти!

04.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Выводы комиссии официально прозвучали.
Но ведь сам факт был зафиксирован намного раньше.
Очень интересно, были ли внесены коррективы в соответствующие документы после обнаружения несоответствий и кем эти изменения предложены. Т.е. сработала ли имеющаяся система внесения изменений в документы или все произошло спонтанно. А может быть не произошло до сих пор?
Что и сколько раз должно произойти, чтобы "машина заработала"?

06.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Создается ощущение, что читатели с выводами комиссии в части несовершенства руководящей документации не согласны.
Хотя, может быть дело не в том.
Дело в той инертной системе, сдвинуть которую без титанических усилий невозможно. Вот и не хочет никто зазря надрываться. Есть мол люди, которые за это деньги получают, вот пускай и отрабатывают, судьба у них такая! А о том, что от этих бумаг зависит судьба многих других людей, может даже случиться, что их собственная, читающие эту тему не думают. Или гонят от себя эту мысль. Мало ли в мире других проблем, не менее актуальных.
Но неужели никто из вас не стоял, как дурак, с бумажкой в руке, на которой четко и однозначно записано руководящее указание: "ИДИ СЮДА СТОЙ ТАМ"?

15.09.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

И опять есть повод коснуться этой темы:
http://www.aviaport.ru/digest/2007/09/14/128401.html

Если уж бумажки в нашей жизни играют столь важную роль: удостоверяют в качестве товара и полномочиях личности, то и к самим бумажкам требования должны быть на соответствующем уровне.
Как поставлена система ведения и признания документации? Есть ли надежные способы выявить контрафакт на основе изучения сопровождающих документов и наличия маркировки, подтверждающей прохождение контроля качества?
Может быть, главное дело в том, что не только сами сопроводительные документы, но и должностные инструкции покупателя по их приемке и признанию позволяют работать недобросовестно, а то и в преступном сговоре с продавцом? В том что мера ВОЗМОЖНОЙ ответственности за некачественную покупку при любых РЕАЛЬНЫХ последствиях несравнима с выгодой?
Только рассматривая цельную картину из взаимосвязанных событий можно разрабатывать (или оценивать) систему закупок.

Ответить в тему:



Авиапорт.Конференции

Агентство «АвиаПорт» является разработчиком программного обеспечения, позволяющего зарегистрированным пользователям сайта общаться друг с другом. Все сообщения отражают собственное мнение их авторов, и агентство не несет ответственность за достоверность и законность информации, публикуемой пользователями на страницах раздела.