HUMAN FACTORS! Человеческий фактор в авиации и как мы это понимаем!
Тема: HUMAN FACTORS! Человеческий фактор в авиации и как мы это понимаем!
Насколько я понимаю, во всем виноваты пилоты.Можете помочь разобраться?
Пилоты просто удобная 'ложная мишень' - особенно если они мертвы. На покойников можно всё списать
А кто же ещё!?
Вы были когда-нибудь, Владимир 78,пилотом? Или вообще, человеком, который последний... а дальше...ничего. Это надо прочувствовать, или, просто поверить и принять, для начала.
Потом можно почитать кабинные переговоры последних минут того или иного полёта, или того, годовщину которого мы сейчас переживаем. Если пилоту нечего сказать экипажу кроме мата-это и есть "человеческий фактор". (мы уже обменивались здесь на ветке "По следам некоторых....")
Я выставлю мои вирши на эту тему, может и это поможет вам найти ответы, а за несовершенство стихов, прошу не взищите строго.
На этой высоте заря не спит
всю ночь
В пространства пустоте несётся
время прочь
Его совсем чуть-чуть,
его один глоток
пред тем, как вспорет грудь
неистовый поток
В мгновенье страх и стыд,
и Цюриха огни
А зуммер всё звенит
-Ты на себя тяни
Тяни и не взирай на зов
«поводыря».
Бледнеет неба край,
Последняя заря.
Бледнеет божий лик
под выбором твоим
взывал – На верх!
На миг!
Но ты не
с ним,
не с ним.
Земного зов сильней,
Там твердь и там теплей
К земному ты привык
Звенит,
-тя – я – я – яни!
-Чёрт с ней!
Нет, он не с ней с тобой,
Налево лишь взгляни
Выигрывает бой,
штурвал толкни,
толкни!
С размаха саданул по крепи
Нет оков!
Писк зуммера заткнул,
как стон колоколов
с разбитых куполов
поруганных церквей
Твой предок был здоров…
…. Звенит
-Тя – я – я – яни!
-Чёрт с ней!
-12 июля 2002
(Жаль, что не сохраняется оригинальное форматирование текста, и это опчть же к разработчикам сайта)
Самая яркая иллюстрация к теме - падение Су-27 в Литве (15.11.05, Троянов)."Человеческий фактор" очевиден, как никогда.
Jazz, а можете уточнить, что именно Вы хотели этим сказать!?
Дмитрий Жигалову:
Именно то, что сказал. У меня, конечно, нет статистики, но уверен, что вышеупомянутый фактор в причинах катастроф виновен значительно чаще, чем отказ техники.
Бытует мнение, что публично искать виновников катастроф неэтично и аморально – люди погибли, кроме того, остались их родные и не надо их добивать. Правильно. Комиссия тихо разберется, и всех, кого положено, с выводами ознакомит.
Но что касается случая с Трояновым – он, слава Богу, жив, на земле тоже никто не пострадал, поэтому не вижу никаких моральных ограничений, чтобы высказать свое мнение – именно этот мужичок самолет и угробил.
Другое дело, что летать он разучился, потому, что летать им не давали около 15-ти лет «лампасы» из Арбатского военного округа.
Jazz почти прав. Но лопухаются и опытные пилоты. Так что фактор случайности (стечения обстоятельств) надо учитывать тоже. Вопрос: как?
Человек, как бы ни хорохорились здоровяки, существо взаимодействующее с окружающей средой. Оно и метеозависимо, и от физиологических циклов, действующих на все живое и от многого другого. Это - не попытка списать все на господа Бога, но надо отдавать реальный отчет о фактической стороне дела, которую никто и никогда не учитывал.
Тема очень интересная, но если ее развивать, необходимо четко установить пределы понятия «человеческий фактор».
Его ведь можно толковать очень (до неприемлимых размеров) расширительно.
Так что же такое «человеческий фактор»? Только действия экипажа? Или сюда же можно отнести:
-технарей? (Что-нибудь законтрили «на отворачивание», или облили не тем антиобледенителем, или в кислородную систему закачали азот и летчик на высоте 10 тыс уснул..);
-конструкторов? (Не предусмотрели блокировку от несанкционированного включения реверса при движении РУД.)
-производство? (Не выявили рентген- контролем внутреннюю раковину, или не выдержали технологию при упрочнении детали – в результате у 37-го ( «невянущей» звезды авиасалонов ) лопается ось стабилизатора, и летчик около часа висит на дереве ( вторая половина декабря, между прочим !)
-авиадиспетчеров? (Вот он взял, и решил, что бортовая система предупреждения столкновений может быть и умнее, зато он главнее, как регулировщик в автопробке главней знаков и светофора, в результате все теперь знают про Боденское озеро).
А еще есть врачи, которые выпускают в полет КВСа, который до этого два дня пил на свадьбе.
Конечно, согласен с Олегом, бывают и непредвиденные моменты, форс – мажоры: по внезапно ухудшившемуся самочувствию, по какой-нибудь дурацкой шаровой молнии, в которую потом никто не верит и т.д.
Вот насчет пределов я согласен полностью.
Предмет обсуждения должен быть очерчен достаточно конкретно, иначе каждый будет говорить о своем.
Понимая под человеческим фактором все человечество в целом, мы будем долго и, возможно даже интересно, говорить ни о чем.
Давайте попробуем выстроить систему понятий. Варианты, описанные Jazz, можно взять за основу.
Одно из ключевых понятий, на мой взгляд - оператор. Все его операции с органами управления летательного аппарата (ЛА) - это "человеческий фактор". Ответная реакция среды - фактор стихии (но не стихийный в смысле случайный, т.к. он учитывался при создании ЛА). Другое дело, все ли учтено по части этой самой ответной реакции?
Вот вам и следующий очерчиваемый предмет: сообщество ученых и конструкторов (при желании может быть разбит на две отдельные группы). Этот человеческий фактор является по отношению к оператору ЛА базой или фундаментом, определяющем его действия как по количеству возможностей, так и по правильности этих самых действий, задаваемых РЛЭ.
С другой стороны на действия оператора ЛА через последствия контакта с ЛА влияет еще один человеческий фактор: наземный обслуживающий персонал от инженера до грузчика.
С третьей стороны человеческим фактором, влияющим на оператора, является психологическая среда окружения, с которой вступает в контакт перед полетом оператор ЛА, и которая изменяет его способность принимать адекватные решения и действовать по инструкции. Тут можно выделить взаимодействие в экипаже, как элемент этой третьей группы.
Несмотря на кажущуюся системность, мы уже начинаем задумываться над возможностью астрономического количества сочетаний факторов, влияние которых практически учесть невозможно, но желательно в интересах безопасности полетов.
А ведь факторы эти еще далеко не все систематизированы и упомянуты.
И что нам делать дальше?
Далее надо определить место (факторы) производственников: техники, ГСМ, бортпитания.
можно назвать даже пассажиров ЛА.
По моему скромному мнению технарей, конструкторов, врачей, производственников и прочих, которые в данный момент не имеют отношения к полету можно убрать. Человеческий фактор - это летчики, диспетчера, опцентр и др. которые так или иначе влияют на ход полета действием или словом по процедуре.
Если например проблема из-за плохой конструкции или брака на заводе, то виновато конкретно КБ или завод. А почему они накосячили - это уже отдельная разборка. Может там тоже человеческий фактор сработал, но это уже другой человеческий фактор. На мой взгляд человеческий фактор не существует просто так сам по себе. Для него нужна сфера применения. Он возникает в результате проведения определенных действий (operations).
Вообще если глубже копнуть то наверняка можно чего нибудь найти у америкосов. Они этими делами давно занимаются.
Если обратиться к названию темы, то предлагается обсудить, как это понимаем МЫ!
Можно, заглянув в Википедию, узнать, что:
"Человеческий фактор - устойчивое выражение, которым обозначают психические способности человека как потенциальный и актуальный источник (причину) информационных проблем (коллизий) при использовании этим человеком современных технологий."
Но будет ли верным рассматривать использования этого выражения только в случае коллизий в среде "современных технологий"?
Пытаясь тем же путем выяснить: как одно устойчивое выражение обозначает другое, достаточно привычное "психические способности" находим, что оно размывается на ряд релевантных понятий, среди которых самым подходящим для нашей темы, пожалуй является:
"Принятие решений — это процесс анализа информации, результатом которого является решение какой-либо задачи. Этот процесс можно разделить на последовательные шаги:
Оценка текущей ситуации.
Определение планируемого результата, цели.
Планирование действий и ресурсов необходимых для достижения этой цели.
Анализ других предполагаемых результатов этих действий.
Сравнение затрачиваемого и получаемого.
Решение: выполнять эти действия или отказаться от них.
Способы принятия решений могут быть организованы в Таблицы принятия решений.
Исследованием этого процеса занимается психология принятия решений. В этой области разрабатываются представления о планировании и реализации поведения и о личностном характере выборов человека в неопределенных ситуациях. Человек в рамках этого раздела науки рассматривается с позиций создания некой универсальной модели, как лицо, принимающее решение; в то же время весьма актуальна тенденция исследования личностных детерминант поведения в ситуациях риска и неопределенности."
Все расписано по полочкам и просто диву даешься, как же это в процессе развития коллизий психика человека "блуждает в трех соснах" - в четырех критериях, формирующих упомянутую "Таблицу принятия решений":
"Таблица принятия решений — способ компактного представления модели со сложной логикой. Аналогично условным операторам в языках программирования, они устанавливают связь между условиями и действиями. Но, в отличие от традиционных языков программирования, таблицы решений могут представлять связь между множеством независимых условий и действий в элегантной форме.
Таблицы решений, как правило, разделяются на четыре квадрата, как показано ниже.
Условия - Варианты выполнения условий
Действия - Необходимость действий
В простейшем случае здесь:
Условия - список возможных условий,
Варианты выполнения условий - комбинация из выполнения и/или невыполнения условий из этого списка.
Действия - список возможных действий,
Необходимость действий - указание надо или не надо выполнять соответствующее действие для каждой из комбинаций условий.
Правда, есть оговорка, что рассматриваемый пример исследует простейшие условия.
Но мы изначально рассматриваем пример действий оператора в условиях далеко не простейших.
Статья о принятии решения имеет продолжение и все желающие могут ее открыть по ключевым словам. Окажется, что исследования в этой области можно найти не только у "америкосов".
Так вот, оценивая "человеческий фактор" в авиации, далеко не всегда исследователи учитывают фактор дефицита времени на выполнение всех составляющих вышеупомянутой таблицы. И не только его.
Я пытался поднять вопрос человеческого фактора в свете бумажного на одноименной ветке, но пока желающих откликнуться не нашлось. Тем не менее именно "бумажный" момент играет существенную роль в принятии решения, ибо определяет ту довлеющую над оператором ответственность за соблюдение руководящих документов, исполнение которых отнюдь не гарантирует благополучного разрешения возникшей коллизии.
Раздрай между собственной оценкой ситуации и пониманием необходимости выполнять требования инструкций, вот зачастую корни того, что комиссии, расследующие летные происшествия, именуют "человеческим фактором".
Я уже вспоминал о казусе с изменением в РЛЭ Ту-134А, когда в описание действий при посадке с отказавшими двигателями забыли включить раздел выпуска шасси. На разборе, когда изучалось это нововведение, возник естественный вопрос: как поступать? Посадить "на брюхо" с неизбежным повреждением самолета и высоким риском травматизма пассажиров, но с полным одобрением действий транспортной прокутатурой в части соблюдения инструкции или выпустить шасси, но получить нагоняй за нарушение РЛЭ, а в случае любой поломки и даже синяка у пассажира дать повод транспортной прокуратуре делать выводы о допущенном нарушении РЛЭ, повлекшим...
К счастью, ощибку в тексте исправили быстро, и реальных проблем возникнуть не успело.
Вот и выходит, что от того, как мы договорились понимать этот термин, будет зависить и то, как можно скорректировать условия, способствующие его проявлению в негативном смысле.
Вот для интересующихся этим вопросом еще одна статья, в которой, несмотря на очень серьезный подход и анализ, отсутствует исследование взаимоотношений между требованиями, изложенными в руководящих документах, и степенью доверия к ним в случаях, когда интуиция оператора в критический момент протестует против их применения. Ведь найти инструкцию абсолютно полно описываюшую все возможные случаи разрешения проблем просто невозможно. Привожу цитату из:
http://www.eco-pravda.km.ru/smi/rg11i3.htm
"В. КОЗЛОВ. Это одна из профессиональных характеристик. Иногда задают вопрос: "Имеет летчик право на ошибку или нет?" И тех, кто говорит "имеет", спрашивают: "А вы хотели бы оказаться в одном самолете с таким летчиком, который, имея право на ошибку, допустит ее?" Все, естественно, отказываются. Но как же тогда быть с первым вопросом? Ответ, на мой взгляд, только один: летчик имеет право на ошибку, но авиационная система обязана сделать все, чтобы он этим правом никогда не воспользовался.
В. ОВЧАРОВ. В авиации мы видим три основных направления профилактики. Во-первых, эргономика - то, что должна обеспечить техника, чтобы человек с ней обращался без напряжения. Во-вторых, психология - знание того, какие отношения связывают между собой людей в рабочем коллективе - внутри экипажа, с наземными службами. Плюс степень готовности к работе в тех сложных условиях, которые предъявляет полет. И, наконец, третье - методы обучения с учетом психологических свойств личности.
Вот три кита, три составляющих, как мы считаем, универсальные для изучения проблем человеческого фактора - будь это ядерная энергетика, авиация или морской флот. Единственное, что я хотел бы заметить, специалисты "по человеческому фактору", работающие в своих узких направлениях, недостаточно контактируют друг с другом и, как говорится, не всегда имеют надежный интерфейс.
И этом смысле было бы важно укрепить междисциплинарное, а в идеале - и межведомственное взаимодействие, периодически обмениваться накопленным опытом, конкретными методиками и программами, попытаться выработать общую парадигму."
Итак, говоря о "человеческом факторе", мы чаще всего имеем ввиду способность оператора совершить ошибку. Причем, речь идет в первую очередь не о качестве получаемой им информации, а о его способности к сравнительному анализу пригодности инструкций для ликвидации кризиса.
И снова вспоминаю неторопливо-обстоятельных инспекторов, окопавщихся в штурманских комнатах, и считающих самым важным в предполетной подготовке экипажа знания того, какого числа кто и какие именно НЕПРАВИЛЬНЫЕ действия, приведшие к катастрофе или ЧП, совершил.
И это изучение неправильных действий, вместо повторения правильных, длилось годами!
Не знаю, в силе ли эта практика сейчас, но, похоже, и доселе наука и практика в таких делах рука об руку не ходят.
Особенно, когда за это надо выложить денежки. Порой немалые.
Страховки обходятся дешевле...
С позиций управления, по-моему, важно рассматривать человеческий фактор с других трёх точек зрения: ответственность за принятие решений (лётчиков, врачей, диспетчеров, чиновников), регулирование отрасли, разработка систем поддержки принятия решений (СППР).
То есть вопрос (для меня лично) опять упирается в "министерство гражданской авиации" и в СППР. Уж извините за занудство.
Перефразируя великого поэта: мы все зануды понемногу, когда-нибудь и в чем-нибудь!
Я все-таки хотел бы определиться с термином, применительно к его применению на страницах анализа авиапроисшествий.
Складывается впечатление, что он в таких случаях не столь глубок и всесторонен. Я бы предположил, что, как правило, "человеческий фактор" воспринимается, как: "Искажение алгоритма управления ВС на основании субъективного анализа информации о его техническом состоянии, факторах воздействия окружающей среды, заблуждениях о его потенциальных возможностях, сомнениях в правильности или плохого знания предписанного разработчиком ВС алгоритма управления им на данном этапе полета."
Если бы полет выполнялся полностью в автоматическом режиме, тогда бы "человеческий фактор" в ракурсе авиапроисшествий "перетек" бы на предполетное обслуживание, конструирование и теории соответствующих дисциплин. Разве не так?