Конференции

 
 

HUMAN FACTORS! Человеческий фактор в авиации и как мы это понимаем!

Тема: HUMAN FACTORS! Человеческий фактор в авиации и как мы это понимаем!

27.08.2007 tango_golf пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Олег, извините, а Вы всегда считаете что написано в Википедии и другой интернетной лабуде (типа сайтов, которые держат люди, которые ни за что не отвечают) за правду? Я бы поостерегся ссылаться на такие источники. Если уж смотреть чего-то на вебе, то чего-нибудь посерьезнее, например RTCA, FAA, Flight Safety Foundation, и др. И на наших сайтах можно поискать, например Авиарегистра или Минтранса. Я, кстати, вовсе не говорил что у нас нет работ по человеческому фактору.

Возвращаясь к вопросу по определениям, не читав уважаемых авторов по человеческому фактору, чьи публикации можно наверное найти на сайтах вышеупомянутых организаций или в технических библиотеках, я, также с занудством, все-таки считаю что человеческий фактор в авиации определяется моментом эксплуатирования самолета по его прямому назначению.

Если бы инцидент произошел в полностью автоматическом режиме, а такие случаи бывали, то стали бы выяснять причины и правильность эксплуатирования ЛА на конкретном участке полета в автоматическом режиме. Далее, если бы выяснилось что система не должна была находиться на автомате (или был недостаточный мониторинг ее состояния), то скорее всего одной из причин была бы человеческая ошибка с выходом на пресловутой чел. фактор.

Если в результате расследования выяснилось бы что инцидент произошел вследствии ошибки, либо произошедшей в системе, либо концептуально в ней существующей, то это было бы объявлено одной из причин и человеческий фактор в этом случае рассматривался бы как, опять таки, негативное влияние, к примеру, концептуальной ошибки системы на, например, летчика. Опять чел. фактор, опять он висит на пилоте, но причина его вызвавшая - ошибка в системе. Грубо говоря виновата система, пилот невиновен. Но чел.фактор который привел разработчика к этой ошибке не рассматривается. Это проблема разработчика системы и расследования на его стороне. В зависимости от критичности инцидента к нему (и его изделиям) применяются соответствующие санкции. Если говорить о чел.факторе в данном случае, то это чел.фактор на производстве, но никак ни в авиации.

27.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Между прочим, я и не утверждал, что Википедия - истина в последней инстанции. Даже подверг критике некоторые положения. Кстати, чтение лабуды позволяет быстрее увидеть недостатки концепций и выводов. Чужие заблуждения, обычно, видны раньше своих.
Что все-таки имелось ввиду, говоря о том, что: "скорее всего одной из причин была бы человеческая ошибка с выходом на пресловутой чел. фактор"?
Мы опять уходим от четкого определения. Я продолжаю настаивать, что человеческий фактор - это присутствие человека в системе оператор-самолет. А человеческая ошибка оператора-человека - это сумма ошибок всех, кто участвовал в подготовке полета, включая авторов учебников по аэродинамике, материаловедению, сопромату и т.д. Пилот должен отвечать за свои ошибки, но не за ошибки любого в длинной цепочке событий, предшествовавших взлету.

27.08.2007 Дмитрий Жигалов пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Олег, трудно что-то на это возразить, но возникает вопрос - а кому это нужно!? Ведь нынешние чиновники никак не заинтересованы в объективности - их больше "откатность" интересует.

28.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Чиновники, Дмитрий, причем любого ранга, тоже иногда летают. И вот тут они влияние ЧФ стараются сократить до минимума. Правда, о своем личном ЧФ они, порой, забывают и начинают командовать системой "оператор/самолет(вертолет)", что приводило не раз к известным последствиям.
Так что на хороший вопрос: "а кому это нужно?", можно составить длинный список.
Согласен быть первым. А Вы, Дмитрий, вторым будете?

28.08.2007 Дмитрий Боев пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Даже в наших лучших разработках сквозит мысль о возможности всезнания. Отсюда ошибка воспринимается как некая "невязка" с этим самым всезнанием. На самом деле - не мир вероятностен, а наше восприятие этого мира таково. Он - бесконечен, а наше понимание - конечно. И все остальные возможности изменения этого мира мы достраиваем именно в вероятности их проявления из того, что уже знаем. Не знаем - не сможем и предвидеть даже в вероятностях. Вот это-то и есть "человеческий фактор" на самом деле. И присущ он не только человеку, но и любым объектам, им созданным, поскольку логика, вложенная в эти объекты, именно человеческая логика.
Иное дело, что вероятностный поиск и связанные с ним ошибки трудно переложить на технику и они пока остаются человеческими. Но чем больше в техники элементов искусственного интеллекта, то есть возможности вероятностного поиска, тем больше мы даем простору для появления таковых "человеческих" ошибок в технике.
Понимание этих достаточно простых положений освобождает от иллюзий возможности абсолютно точного отслеживания любых ситуаций.

28.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Отличный комментарий! Но я хотел бы уточнить на свой лад одну маленькую деталь в первой фразе: "Даже в наших лучших разработках сквозит мысль о возможности всезнания".
Наблюдая попытки свершений человечества в той или иной области, невольно делаешь вывод: над человеком довлеет миф о всемогуществе, формирующем иллюзию достижения всезнания! Появление в обществе "царизма" с субъективным тоталитарным управлением социумом привело к переоценке возможностей царя. Однако мироздание таких царей методично ставит на место. Почему "чудес света" не так уж много (не будем обсуждать символичнисть цифры семь)? Чудесами станивятся и остаются только те, что созданы по глубоко понятым законам мироздания, а не вопреки им!
Полностью согласен, что человек ОБРЕЧЕН на присутствие человеческого фактора. Даже при наличии искусственного интеллекта, то есть возможности вероятностного поиска, мы заменим ЧФ на ИФ - интеллектуальный фактор, в котором останется место для ЧФ на уровне осмысления законов, которыми должен руководствоваться искусственный интеллект в рамках вероятностного поиска. Но кто мешает нам осмысливать их и дальше? Любая резервная система, призванная уменьшить вероятность отказа, но построенная по тем же самым недопонятым основным принципам, будет резервировать только механический отказ бракованных деталей.

28.08.2007 tango_golf пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Фрагмент по которому было неясно:
"Если бы инцидент произошел в полностью автоматическом режиме, а такие случаи бывали, то стали бы выяснять причины и правильность эксплуатирования ЛА на конкретном участке полета в автоматическом режиме. Далее, если бы выяснилось что система не должна была находиться на автомате (или был недостаточный мониторинг ее состояния), то скорее всего одной из причин была бы человеческая ошибка с выходом на пресловутой чел. фактор." - это собственно значит что написано: если бы выяснилось что система не должна была находится на автомате на данном участке полета (и в данных условиях), либо могла, но мониторинг ее состояния, например через IDS, был недостаточен, то, член экипажа, который ее поставил на автомат (или недостаточно внимательно наблюдал за тем что отображается на мониторах IDS) допустил эту ошибку вследствии одной или ряда причин. Одной или всеми (в зависимости от количества) этими причинами мог стать человеческий фактор. Надавил на кнопку не подумав, а потом еще не посмотрел на мониторы, понадеялся на электронику и до свидания. EFIS ошибок не прощает.

Я так понимаю здесь мнения разделились на два основных:
1. ЧФ в авиации считается суммой всех ЧФ на всех организациях и производствах которые так или иначе относятся к данному самолету, который сейчас где-то летит над Зимбабве. И это мнение большинства. То есть врачи, которые пустили пилота в небо, разработчик, который спроектировал самолет, рабочий который его построил, уборщица в аэропорту, которая перед полетом случайно вылила ведро на ботинок пилота, окончательно испортив ему настроение после того как он поссорился с женой, которая безусловно также имеет отношение к авиации. Все ЧФ этих достойных людей сложились в один большой ЧФ. Иными словами:

ЧФ(летчика) = ЧФ(врача) + ЧФ(разработчика) + ЧФ(рабочего) + ЧФ(уборщицы) + ЧФ(жены) + .... + ЧФ(...)

Такой подход, на мой взгляд, безусловно правилен с математической точки зрения. Но вряд ли с отраслевой. Ведь установление что причиной был ЧФ - не выяснение причины (и применение последующих санкций). Это разные вещи. Виновник, допустим найден, допустим было выяснено что это виновен вследствии проявления ЧФ. Но, ей богу, глупо говорить о ЧФ в авиации, когда, например причиной стал ЧФ в коллективе инженеров какого-нибудь НИИ. Я понимаю, всем хочется быть причастными к высоку и прекрасному. Но не надо доводить это дело до абсурда.

2. И второе мнение. Мнение меньшинства. А может и вообще одного человека. Что ЧФ в авиации, коротко говоря, как, между прочим, правильно сказал Олег - это ЧФ в системе оператор-человек. Вот только почему то он развил это определение, IMHO, в другую сторону. Мое понимаение ЧФ в системе оператор-человек - это именно то о чем я говорил выше: пилоты, диспы, опцентр, то есть те люди которые занимаются эксплуатацией ЛА от взлета до его посадки.

Может быть с математической и логической точки зрения этот подход (номер 2) - абсолютный фуфел. Но с отраслевой, с экономической и организационной - он наиболее правилен. Если я выяснил что причиной инцидента стал брак в конструкции самолета, то комиссия которая расследует инцидент так и говорит "брак в конструкции". Он и был причиной инцидента. А то что этот брак был обусловлен ЧФ на производстве. Так это не мое дело. Это задача производства выяснять и устранять подобного рода проблемы у себя. Тут действует простая и оптимальная цепочка. Комиссии, компетентные за свои области выясняют причины и передают друг другу информацию. Ну вот допустим грохнулся в США Боинг X, погибли люди. Комиссия NTSB выяснила что причной стала ошибка в конструкции Боинга X. Далее останавливается эксплуатация Боинга X (это санкции), а Боинг (компания) начинает внутреннее расследование. Оказывается что виноват рабочий Джон Смит - вследствии ЧФ он не ту гайку не туда закрутил (образно говоря). В результате, работали две комиссии, а не одна. Если бы расследованием полностью занималась одна NTSB у нее бы ушли годы чтобы выяснить что виноват Джон Смит. А так они выясняют и сообщают что вон та гайка была завернута неверно. Все вопросы к Боингу. Все. Занавес.

Хотя я не настаиваю. Тем более находясь в меньшинстве. Просто хочу изложить мою позицию чтобы все поняли. Но говорю вам что вы не правы с вариантом 1.

P.S. Кстати и с точки зрения определений вариант 2 дает более короткое определение, чем вариант 1.

28.08.2007 tango_golf пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Я должен себя поправить. Неправильно выразился когда говорил Вам, Олег, что вы принимаете Википедию и прочие за правду. Вы просто ссылались на них. Приношу свои извинения. Википедия, местами напоминает просто какой-то отстойник.

И в формуле варианта 1 (выше в моем посте) я не совсем верно ее написал. Вот верная формула, которая имелась ввиду для варианта 1:

ЧФ(инцидента в авиации) = ЧФ(летчика) + ЧФ(диспа) + ЧФ(опцентра) + ЧФ(врача) + ЧФ(разработчика) + ЧФ(рабочего) + ЧФ(уборщицы) + ЧФ(жены) + .... + ЧФ(...)

которую я считаю неправильной.

А вот формула, которую считаю правильной:
ЧФ(инцидента в авиации) = ЧФ(летчика) + ЧФ(диспа) + ЧФ(опцентра)

28.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Я не вижу конфликта между этими вариантами. Первый описывает этимологию, суть формирования явления в глубине истоков. Второй - оптимизацию искореннения, эффективность поиска причин обострения ЧФ. И оба эти варианта относятся непосредственно к человеческой ОШИБКЕ. Именно это явление прикрывают глубокомысленной вуалью ФАКТОРА. Самое главное, о чем речь должна идти в итоге: как снизить возможность повтора проявления ЧФ. Вот здесь должна быть взята за основу некая схема определения вероятности повторения сочетания событий, и выработка мер профилатики (выхода из кризиса). К сожалению, зачастую вместо этого работает схема по определению виновника понесенного ущерба для востребования компенсации, которая к профилактике повторения ошибок никакого отношения не имеет.
Чтобы решить ряд вопросов с профилактикой случаев ЧФ, указанных в варианте 1, достаточно (не вдаваясь в стоимость проектов): организовать предполетный отдых экипажа в отрыве от семьи, питание перед вылетом с учетом научных разработок по диетологии, комфортабельную доставку в АДП, обеспечить уборку в периоды наименьшей посещаемости помещений с применением щадящих ботинки КВС технологий, а также параллельным обучением членов экипажа вытиранию ног перед входом в помещение и т. д. Почему запуск космического корабля обставлен в этом смысле куда более тщательно, чем вылет пассажирского самолета? Да, материальные ценности, вовлеченные в запуск ракеты, куда как выше, риск последствий при отказе несравненно больше, но количество людей на борту тоже несравнимо. И, если учесть постоянные уверения в том, что главная ценность - это человек, то поневоле задумаешься, в каком смысле: может в том, что он, человек, главная ценность только как потребитель, являющийся источником получения прибыли? А раз билет уже куплен...

28.08.2007 Дмитрий Жигалов пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Олег, я готов быть даже первым в этом списке. Но меня, как третий день в должности бизнес-аналитика, беспокоит бизнес-процесс. У него ведь должен быть результат, имеющий как экономическое (денежное), так и внеэкономическое измерение. Этот результат должен быть ощутим как мной, так и окружающими. Меня беспокоит, что такой формат дискутирования, не обладая политической и экономической базой, загнётся или выльется в бизнес-процесс без результата. Мне, как бизнес аналитику, это совершенно не нравится. Хочется сварганить такой КРЕАТИФФ, который даст результат!

28.08.2007 Дмитрий Боев пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Коллеги, не кажется ли вам, что все наши послеполетные разборы очень касаемы старого одесского анекдота "хотел бы я быть таким умным, как моя жена после!.." Ну кто же знает, какой из бесчисленного множества действующих факторов фатально проявится в этой конкретной ситуации. А какие так никогда и не сработают.
У нас в ЦИАМе в 80-х был потрясающий случай, когда выяснилось, что пожар в двигателе (хвала Аллаху и прочим - до взлета) произошел из-за скверно заглушенного отверстия термопары. Пока это не поняли явно, чуть не пересажали бортсостав.
И кто знает: что и где "сыграет" в следующие пять минут.

29.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Хороший одесский анекдот в данном случае надо бы свести с одесской же реальностью, запечатленной на стене туалета перед писсуаром: не льсти себе, подойди поближе!
Я завел эти почти что заумные рассуждения именно исходя из прозы жизни, о которой емко сказано фразой: "Пока это не поняли явно, чуть не пересажали бортсостав."
Понятно, что явно понятые техогрехи будут учтены, а вот неявные взаимосвязи в цепочке ЧФ ни авиационное начальство, ни транспортная прокуратура всерьез рассматривать не хотят: сложно, непонятно, и можно нарваться на свой собственный ЧФ в плане истолкования мнения, сформировавшегося ТАМ наверху. Я за то, чтобы по выявленным случаям тоже велись исследования по профилактике, а не заканчивалось бы все штампованным выводом об участии в происшествии ЧФ. И поркой, если есть кого, не особо вдаваясь "за что".

29.08.2007 Дмитрий Боев пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Ну, уж недостатков в объектах для порки не будет никогда. Когда невозможно "найти и предупредить", всегда полезно найти виноватово. Или выбрать. И сразу появится намек на то, что дело можно и подшивать. И все довольны. До следующего инцедента.

29.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Наш зам. по летной еще четверть века назад вещал на разборах: ЕСЛИ ЭКИПАЖ ВОШЕЛ В КАБИНУ - ОН УЖЕ ВИНОВАТ!
Удобная позиция, да?

29.08.2007 tango_golf пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Вот уж что точно спровоцирует инцидент с ЧФ у летчика.

Ответить в тему:



Авиапорт.Конференции

Агентство «АвиаПорт» является разработчиком программного обеспечения, позволяющего зарегистрированным пользователям сайта общаться друг с другом. Все сообщения отражают собственное мнение их авторов, и агентство не несет ответственность за достоверность и законность информации, публикуемой пользователями на страницах раздела.