Конференции

 
 

HUMAN FACTORS! Человеческий фактор в авиации и как мы это понимаем!

Тема: HUMAN FACTORS! Человеческий фактор в авиации и как мы это понимаем!

29.08.2007 Jazz пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Поддерживаю предложение tango_golf, для начала рассматривать ЧФ только в среде причастных непосредственно к полету: экипаж и УВД. Пассажиров – дебоширов и пассажиров - дураков исключим ( предлагаю отнести их, скажем, к террористам, а это - отдельная тема.)

Поскольку, как тут верно заметили, всего предвидеть (предотвратить, путем инструктажа или технических мероприятий) невозможно, одним из самых эффективных (хотя и затратных) способов, видимо остается минимизация влияния ЧФ путем постоянного тренажа.

Вот, например, полет в в сложных метеоусловиях условиях ( мне всё случай на Су-27 с Трояновым покоя не дает, да и пулковский Ту-154 из той же оперы, правда с несопоставимой, по сложности, ситуацией).

В докомпьютерную эру были соответственно оборудованые «спарки».

В 1-й кабине – «шторка», нечто навроде половинки зонтика, при выпуске которого, полностью перекрывался визуальный обзор (остекление фонаря), летчик мог видеть только приборную доску – вот тебе и СМУ или «ночной полет в облаках над морем».

Во 2-й кабине, кроме того имелся пульт имитации отказов, с которого инструктор мог отключит индикацию многих параметров, или искусственно ввести ошибку. Например, убрать индикацию АРК, или курсо-глиссадного тракта, «отрубить» КПП, лишив летчика тангажа, крена, или ввести ложный курс, и т.д. - много чего можно было сымитировать, и по барометрическим и по двигательным указателям…

В хороших полках на таких спарках «грузили» летчиков «по полной», и не только новичков или «вывозимых» после отпуска, но и «признанных асов», и летающее начальство.

Сегодня, в наземном тренажере (или бортовой ЦВМ) можно смоделировать любой «катаклизм», хоть конец света, «организовать отказ» хоть 3-х двигателей из 4-х, с соответствующей симуляцией поведения машины. Пусть экипажи выкручиваются.

Сделать это обязательным, с регулярной переаттестацией перед независимой комиссией.

Еще проще (технически) на тренажере смоделировать проблемы для диспетечеров.
……………..

Вот такое "конкретное", хотя, возможно и поверхностное предложение.

Я, не претендую на открытие, и предлагаю очевидные вещи, но кто мне скажет - в каких АК ( да и в ВВС) этим занимаются постоянно и , главное, неформально?

29.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Поддержaнное предложение tango_golf, для начала рассматривать ЧФ только в среде причастных непосредственно к полету, как нетрудно заметить, моментально уперлось в ЧФ столь незаслуженно отодвинутых АК и ВВС. Так как, считать их причастными непосредственно к полету?
Будь у лечика право или обязанность заниматься самоподготовкой с выделением ему адекватной специфике профессии суммы, вот тогда бы "если вошел в кабину..." имело бы смысл. А так возводимый вами барьер между "причастными и не очень" довольно условен, а усиление им ЧФ - очевидно.

29.08.2007 Дмитрий Жигалов пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Олег, а ведь этот "зам. по лётной" прав. Если лётчики такое стадо баранов, что их можно заставить летать даже на куче мусора, то это, в общем-то, проблема лётчиков. Я согласен с ним.

30.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Приплыли, однако!
Если "замы по летной" вкупе с владельцами АК пытаются ЗАСТАВИТЬ летчиков летать на куче мусора или руководствоваться юридически узаконенными инструкциюми, содержащими, порой, явный "бред сивой кобылы", а не останавливать полеты до выяснения истины (как это обычно делается в ВВС), то такая преступная группировка (зам + влад.АК), шантажем вынуждающая пилота рисковать в надежде на свои профессиональные знания и навыки, просто на халяву выдаивает ресурсы, доставшиеся ей из СССР, чтобы в итоге забросить авиацию к чертовой матери и, взвалив горы трупов пассажиров на трупы же пилотов, заняться другим видом бизнеса!
Проблема баранов, Дима, формируется правящей верхушкой общества еще с детских садов и юношеских организаций. Она (верхушка) знает, что отдельные "упертые" вроде Вас или меня, погоды не сделают, и их "поставят на место" в первую очередь их же бывшие "соседи по горшку", коих окажется куда как больше.
Демократический централизм, понимашь!

30.08.2007 Дмитрий Жигалов пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

to Jazz: очень правильная идея, но есть ли 'социальный заказ'? Я вот наблюдаю его что-то.

30.08.2007 Дмитрий Жигалов пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Олег, ну а если правящая верхушка удовлетворена положением 'энергетической державы' и успешно оболванивает население, а для себя понакупила импортных бизнес-джетов?

30.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Тогда следует повторить Ваш же пост, поменяв в нем действующих лиц и исполнителей:
Дима, а ведь эта "верхушка" права. Если народ такое стадо баранов, что их можно заставить жить на таких условиях, то это, в общем-то, проблема народа. Я согласен с ними.
Вот ведь какой "пинг-понг" получается!
Или в ЧФ следует включать морально-этический компонент, как атрибут?

30.08.2007 tango_golf пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Извините, но я все еще защищаю свою позицию, и на ответ Олега Jazz'у могу сказать что и по варианту 2 к инциденту могут быть причастны АК (если речь идет об авиакомпании) и ВВС (если речь идет о военно-воздушных силах).

Ведь в варианте 2 присутствуют три элемента: экипаж, диспетчеры и опцентр. Опцентр АК тоже непосредственно влияет на ход полета. Поэтому он и включен в этот список. Аналогично в ВВС опцентр и дисп объединены в единый элемент - командный пункт (или как его там, поскольку я не силен в военной авиации). Так что и в АК и ВВС найдутся элементы, чей ЧФ, по варианту 2, может войти в суммарный ЧФ инцидента.

30.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Вернулся я назад, дабы глянуть на вариант 2.
Что-то там не так прочиталось... Несмотря на похвалу моей позиции, хочу обратить внимание на то, что при понятом: "Что ЧФ в авиации, коротко говоря, как, между прочим, правильно сказал Олег - это ЧФ в системе оператор-человек", мною было сказано о системе "оператор-самолет": "...что человеческий фактор - это присутствие человека в системе оператор-самолет. А человеческая ошибка оператора-человека - это сумма ошибок всех, кто участвовал в подготовке полета, включая авторов учебников по аэродинамике, материаловедению, сопромату и т.д. Пилот должен отвечать за свои ошибки, но не за ошибки любого в длинной цепочке событий, предшествовавших взлету." Надеюсь, последнее предложение возражений не вызывает? Вот научили его делать так, заставляют инструкциюми делать так - вот за исполнение он и отвечает. И тогда ЧФ - это действия в системе, отличающиеся от предписанных. Чем они вызваны? Вот это и есть предмет расследования на любом уровне: от комэска до прокурора. И корни этого ЧФ могут тянуться очень глубоко в сферу к авиации непосредственно не относящуюся, но как выясняется на факте ЧП, влияющую, и порой даже очень. Не замечать их - позиция страуса, прячущего голову в песок. И объясняется она чаще всего бессилием организовать коррекцию, профилактику повторных влияний этих факторов. Требования есть, а ресурсов для их исполнения - кот наплакал. Мы часто слышим, что в авиации инструкции написаны кровью. Но, если бы "страусов" было в ней поменьше, то и крови понадобилось бы не так много, а реальная помощь пилоту была бы куда эффективнее. А так получается, что часть инструкций разведена пожиже слюной брызгавшей при выкрикивании пафосных лозунгов об ответственности одних, дабы прикрыть наличие ответственности остальных. Система организации управления системой "оператор-самолет" зачастую субъективна и некомпетентна, плюс - экономически не обеспечена.
Извините за резкость!

30.08.2007 Дмитрий Жигалов пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Согласен. И всё-таки здесь нужно уйти сейчас от обсуждения предметного регулирования к управленческому. Меня интересует так называемый 'независимый гражданский контроль'.

30.08.2007 tango_golf пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Я одного не понимаю. Почему вы все время путаете понятия "ответственность" и "ЧФ в определенной отрасли"? Вернее даже "ответственность" и "ЧФ". Это абсолютно разные вещи, лежащие в совершенно разных плоскостях.

Я еще который раз привожу простой пример (простыми терминами чтобы было предельно ясно): в результате ЧФ на производстве выпущен брак. Далее из-за этого грохается самолет. Комиссия выясняет что причиной стал брак изделия. ЧФ на заводе. И виноват завод. Теперь как называть этот инцидент? ЧФ в авиации? Глупо. Это ЧФ на производстве. Если быть точным, то ЧФ на авиационном производстве, поскольку там требования к процессу производства и приемки изделий (и т.д.) совершенно другие как на кондитерской фабрике. Этот ЧФ может проявиться на любом другом производстве, причем никак не связанном с авиацией. Так причем здесь авиация?

Другой момент который меня поражает что постоянно в качестве аргумента приводится что сужение источников ЧФ инцидента в авиации автоматически влечет за собой увеличение случаев признания виновности экипажа. Что за бред. Постоянно слышу "пилот ведь не виноват что..." и т.д. А кто говорит что виноват? Что за бредовый аргумент. Опять путают ответственность и ЧФ. Разные это вещи, понимаете, разные.

Еще один простой пример в предельно ясных терминах, поясняющий что ЧФ - это совсем не ответственность и не причина. В результате ЧФ, произошедшего с пилотом, грохается самолет. ЧФ был спровоцирован концептуальной ошибкой в одной из систем авионики. Результат: ЧФ у летчика; Причина: концептуальная ошибка в системе. Виновен: разработчик системы. Кто здесь говорит о виновности пилота? Никто. Максимум что могут сказать что пилот был невнимателен или его внимание было отвлечено. Но ошибка в системе - это основная причина, а разработчик - основной виновник.

Это вовсе не страусинная позиция. Поскольку виновных находят и стараются, по возможности, предотвратить последующие аналогичные инциденты путем профилактики или изменения соответствующих процедур и правил.

30.08.2007 Jazz пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Олег!
Никто и не предлагает окончательно сузить круг до контура «летчик – диспетчер», а остальных ( промышленность, науку, управленцев, психологию и т.д ) окончательно и бесповоротно игнорировать. Но может быть, все-таки, попытаться разделить причастных на более узкие «касты», и в них, в этих секторах попытаться понять – где тут можно напортачить, и как это можно предотвратить ( в т.ч. искоренить системные пороки).

А иначе, если подходить к любой ситуации глобально, «от сотворения мира», всегда будем упираться в геологов, которые нашли не ту руду, и с этого начала накапливаться ошибка.

30.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Золотые слова, Jazz! И я готов под ними подписаться, если они будут "отлиты в бронзе" и стоять на столе каждого начальника (в первую очередь), как неукоснительное требование к подходу профилактики летных происшествий!
Я не призываю докапываться до того неправильно мутировавшего гена на заре эволюции, который породил в итоге любое ЧФ состояние человека в цепочке лиц, причастных к летному происшвствию. Главное, что я пытаюсь сказать: не забывать о взаимосвязи событий, разнесенных в различные этапы. Ведомственность - понятие не теоретическое, увы!

А вот tango_golf я хотел бы пояснить: у пилота есть ответственность за исход полета она поддерживается опытом, интуицией, уровнем обученности оценки поступающей информации, и есть ответственность за выполнение инструкций, по которым этот исход будут оценивать люди, как правило придерживающиеся буквы инструкции. Такие люди спокойно (независимо от последствий) говорят о том, что, да! инструкция оказалась несовершенной, и пилот не виноват в том, что выполнил ее пунктуально. В этой ситуации я вижу проявление ЧФ фактора со стороны пилота именно в том, какому виду ответственности он готов отдать предпочтение.
Я не спорю с примером брака на производстве. Но давайте задержимся на событиях на борту в момент проявления брака. Если такой отказ РЛЭ не предусмотрен, ответственность первого типа включается полностью. Результат: как повезет. Если же отказ формально имитирует ситуацию, описанную в РЛЭ, а убедиться в этом нет ни времени, ни возможности, возникает дилемма: выйти их кризиса без потерь невозможно, прикинуть потери при разных вариантах действий сложно, и ЧФ подсказывает, что, следуя инструкции, можно прикрыть свой зад (если он уцелеет) перед комиссией по расследованию, а если путем собственного понимания ситуации сделать по-своему и даже минимизировать последствия, то уж обвинения в самодеятельности и связанных с ним последствий не избежать.
Эта нам тут за компом хорошо рассуждать и прикидывать варианты и исходы, а там не до этого! И хочу я одного, чтобы тот, кто взялся оценивать случившееся, говоря о ЧФ задумался, чем и кем он был вызван, чтобы учесть это обстоятельство в дальнейшем.

30.08.2007 Дмитрий Жигалов пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

А ведь можно же составить 'карту отказов' с выставлением вероятности отказа 'на каждом этапе' и дать перечень критических ошибок - курс молодого 'бойца'. Вот только кто заказчик?

31.08.2007 Олег Летберг пишет:
Сообщить модератору
Ссылка на это сообщение
 

Составить, наверное, можно, но как этой картой потом распорядиться тому же заказчику?
Вот пример: на взлетном режиме у Ан-28 на высоте полсотни метров обрыв лопатки турбины. Покинув родное гнездо эта "шальная пуля" перебивает тяги управления самолетом. Летчики ничего сделать не смогли... Вопросы:
- Как посчитать вероятность следующего обрыва?
- Как посчитать вероятность при следующем обрыве такого же разрушения тяг?
- Как посчитать критичность ошибки КБ в констукции, и АК использовавшей данный тип самолета без защиты элементов управления, находящихся в зоне вероятного разлета, хотя прецеденты такого рода в мире уже были?
- Чем это поможет "молодому бойцу"? Только советом: не ходил бы ты, Ванек, во солдаты...

Ответить в тему:



Авиапорт.Конференции

Агентство «АвиаПорт» является разработчиком программного обеспечения, позволяющего зарегистрированным пользователям сайта общаться друг с другом. Все сообщения отражают собственное мнение их авторов, и агентство не несет ответственность за достоверность и законность информации, публикуемой пользователями на страницах раздела.