HUMAN FACTORS! Человеческий фактор в авиации и как мы это понимаем!
Тема: HUMAN FACTORS! Человеческий фактор в авиации и как мы это понимаем!
Олег, насчет дилеммы либо "следования инструкциям" либо "сделать по своему на свой риск но возможно более правильно" мне известно. Есть такая проблема. И кстати не только в авиации, а в каждой другой области, и не обязательно эта область что называется "mission-critical". Здесь каждый решает сам. Одни следуют инструкциям, другие поступают по своему. Исход бывает совершенно разный, как говорится, по количеству возможных комбинаций исхода. И что экипаж со всем своим багажем опыта и знаний является последней "линией обороны" мне тоже известно. Только опять-таки никак это не связано с тем как классифицировать ЧФ в авиации. Вы просто сказали истины, которые широко известны.
Вы привели хороший пример с отказом РЛЭ. Как отказ в оборудовании может симитировать ЧФ у летчика. В данном случае необходимо следовать инструкции (если таковая есть на данный случай), по той простой причине что данная инструкция является совокупностью всех исследований и опыта накопленного для разрешения инцидентов в данной конкретной ситуации. Каков не будет исход - это не вина пилота. Это вина того кто посадил ошибку в оборудование. И он понесет свою ответственность. И даже если пилот решит поступить по своему и фатально ошибется, опять-таки, первая и основная виновность и ответственность - оборудование и его создатель/производитель. Потому что никто не хочет чтобы неисправное оборудование летало и провоцировало пилотов на ЧФ. Даже если не думать о людях, а многие так и поступают, то это в любом случае себе дороже.
Я понимаю что рассмотрение данного примера возможно покажется идеальным и далеким от российской действительности. Что недобросовестные АК и чинуши от авиации всегда найдут крайнего, того кто не может постоять за себя, всегда прикроют свой зад и никогда не будут отвечать за содеянное. Но проблема морального уродства руководства АК и авиационных чиновников - это не проблема ЧФ. И даже не проблема авиации. Это государственная проблема. Потому что авиация - это, так или иначе, государственное дело. Это совсем другое аспект, выходящий за рамки данной дискуссии.
Ваш второй абзац заставил меня вспомнить свой январский комментарий, где были примеры на эту же тему.
Может ли пилот действовать нестандартно, если нестандартная ситация предусмотрена, исследована и действия по ее преодолению оговорены? С первого взгляда - нет! Отходя от предписания, пилот берет на себя всю ответственность за последствия. Но, как показывает жизнь, инструкции имеют свойства бывать неполными и даже ошибочными, оставаясь формально правильными.
Была в Шереметьево катастрофа Ил-62, вылетевшего в Гавану с полной заправкой и максимальной взлетной массой. Сигнализация о пожаре двигателя на взлете после отрыва. Действия экипажа согласно с РЛЭ точны: выключен двигатель, задействована противопожарная система, пожар потушен. И тут же снова сигнализация о пожаре следующего! Действия экипажа и тут безупречны, снова предписанные действия завершаются успехом, но самолет, не успевший еще набрать скорость набора с таким весом на двух оставшихся двигателях просто не летит... О том, что второе срабатывание было ложным, экипаж никогда уже не узнает.
В Таллинне на Ту-124 на взлете после первого разворота обнаружили падение давления масла в двигателе. Выключили и тут же по коробочке стали заходить на посадку. Не прошло и минуты, давление стало падать на втором. Стала расти температура, появилаь вибрация. Вопреки РЛЭ не выключая двигателя и построив кртчайший маршрут, они сели на ВПП. Двигатель выключить не успели - его заклинило сразу после касания.
В этом плане, при оценке действий пилота и их соотвтетствия РЛЭ имеет ли право расследующая сторона руководствоваться соображением, что фактически изложенные руководства к действию в особых случаях могли быть истолкованы неверно, в силу, например, стиля изложения, допускающего двоякое толкование. Совпадает ли ее (этой стороны) личное прочтение с прочтением самого экипажа и должностных лиц, обучавших этим действиям экипаж и проверявших знания по ним?
Так что я думаю, что в качестве определения ЧФ может быть следует использовать личностною оценку оператором ситуации и выбор адекватных в этом случае действий. А остальное будет уже фактором, вызвавшим именно такую оценку, которая повлекла именно такие действия. В число компонентов этого фактора могут войти и ЧФ лиц, причастных к формированию ЧФ оператора.
По-моему, наши позиции постепенно сближаются, а? Это хорошо, но как сделать так, чтобы кому-то от этого стало легче?
Олег, критичность можно определять по частоте таких отказов и разрабатывать 'профилактические меры'.
Заказчику в принципе нужна профилактика - для управления рисками.
Я, похоже, тоже становлюсь занудой.
Что такое "частота отказов"? На мой взгляд, это - свидетельство недостаточного анализа первого отказа, его причин, а значит и нежелание под предлогом "научного подхода" что-либо кардинально менять, пока "не накопится статистика". А ведь отказ отказу рознь. Одни можно регистрировать, а при других надо самолетку "на прикол" ставить до полного выяснения. Как-то не удается нам определиться, что же первично, а что вторично, и от какой печки надо плясать.
Может не надо выпячивать именно ЧФ, а заниматься проблемами эксплуатации, не забывая, что на нее оказывает влияние сумма ЧФ причастных к полету лиц. И специалисты по этой части должны быть, и должны рассматривать со своих позиций любое ЧП столь же детально, как технари или аэродинамики.
Кстати, автор этой темы почему-то остается в тени. Сам то он как ЧФ понимает?
Первична система, принципы. Человек здесь или исполнитель или управленец. В любом случае цивилизация (система) является целью, которая обеспечивает "полёт".
Утро вечера оказалось не столько мудренЕе, сколько мудрЕнее.
Если можно, поподробнее, как это "...является целью, которая обеспечивает..."
Цели, как известно, бывают промежуточными. Бывают возвышенные, философские многоплановые цели, а бывают конкретные практичные цели. Для меня "полёт" является философской идеей. Эта философская идея должна быть обеспечена технологически - значит должна быть реализована инфраструктура. "вертолёт-самолёт-звездолёт" - технократическая идея. Я не хотел бы вдаваться в "философию первичного-вторичного", для меня одно без другого (полёт-самолёт) пока невозможно.
То есть для меня цивилизация самолёта означает становление цивилизации полёта. Сознание определяет бытие. То есть я в некотром роде антимарксист, но я в то же время считаю вполне верным связку "политэкономии", что означает, что я марксист. :)
Философия штука сложная - главное, что важна минимизация рисков в авиации и максимизация результата - обеспечение авиаперевозок максимально большой доли населения...
По поводу того, что лучше: тупо следовать инструкции или всякий раз искать решение заново – мы вступаем на "зыбкую почву идеализма".
Есть ведь действительно, множество действий, по результату - единственно правильных, но, по «посылу», абсолютно иррациональных:
«..и тут, уже на глиссаде, мне ЧТО-ТО ПОДСКАЗАЛО: не выпускай закрылки! Это нас и спасло…»
Хотя, наверное, и интуицию можно сделать отчасти управляемой, поскольку она основана на опыте, т.е информированности.
……………….
Тому, что причина многих катастроф – комплексная, и несоответствия на разных этапах постройки и эксплуатации ЛА иногда пересекаются, возразить трудно...
Это как в искусстве (музыке, литературе) – самые сложные по структуре и пониманию вещи реализуются на стыке (синтезе) жанров.
Применительно к нашей теме – например, конструкторы сделали управление переусложненным или расположили органы управления несвязанными системами рядом, а летчик небрежно включая одно, сдвинул другое.
Вот и узнай потом, что случилось, если машина превратилась «в лапшу», а в бортовые регистраторы пишется далеко не все.
У нас с этим всегда было неважно. Читал как-то воспоминания немецкого летчика, испытавшего во время войны наш Як-3. «Хороший самолет», пишет он, «но о летчике явно не подумали: то что на «Мессершмите» делается одним тумблером, у русских выполняется переключением 2-х тумблеров и перекладкой 2-х ручек».
Да и «у них» с этим не лучше, судя по истории с А-310 в Иркутске.
Тут, кроме летчика-эксплуатанта и конструкторов, возникает еще один персонаж – летчик - испытатель, назначенный Авиарегистром на первые полеты. Именно он отвечает за все «удобства»: эргономику, освещенность, бликование приборов, расположение органов управления и т.д. и т.п. Если он «не влез в шкуру» обычного, среднего, летчика и чего-то не увидел, или пошел на поводу у разработчиков, сняв замечания («да ладно, летать-то можно»), он - главный виновник. Он мог (должен был) парировать, устранить этот комплексный "косяк".
Да, друзья, взлетели мы ох как высоко! Вот только летать-то в наше время приходится не по прихоти левой задней ноги или по траекториям типа, как бык... набрызгал. В ходу полеты по маршрутам (даже если этот маршрут - просто коробочка или адекватная ей схема полета по стандартам ИКАО).
Возьмем план полета по маршруту от: "Первична система, принципы. Человек здесь или исполнитель или управленец" до: "цивилизация самолёта означает становление цивилизации полёта", полетное задание: "важна минимизация рисков в авиации и максимизация результата - обеспечение авиаперевозок максимально большой доли населения".
"Первична система, принципы" - это как бы понятие аэродрома, но ведь у аэродрома есть еще и географическая привязка, название. Есть принципы полета, где следует различать аэростатику (воздухоплаванье) и аэродинамику (полет объектов тяжелее воздуха), принципы могут иметь и конструкция самолета и способы управления. Принципы заложены в применение авиации, в получение прибыли или обучение управлению летательным аппаратом, в подготовку кадров, организующих взаимодействие различных принципов в гармоничную систему "авиация". Человек в этой системе "или исполнитель или управленец". Возможно... с некоторым натягом по определениям. Я не уверен в том, что реализация существующих в природе принципов - это управление ими, скорее исполнение в определенной, желательно оптимальной, последовательности. Т.е. понятия управления и исполнения по сути смыкаются. А если уж без такого их подразделения не обойтись (для облегчения организации системы), то управление не надо привязывать к принципам, ибо принцип управления принципами - тоже принцип, а его можно только исполнять. Возьмем земное тяготение. Его можно исполнять. Управлять им нельзя, но можно преодолевать по другим принципам, исполняя их (скажем, реактивное движение или воздухоплавание).
Короче, без взаимного однозначного понимания терминов мы к общему выводу не придем, что не помешает нам согласиться, что вариантов понимания много, подходов еще больше, но все, что способствует снижению риска ЧП, как по техпричине непосредственно, так и по возникновению ЧФ в цепочке причастных к полету лиц, имеет право на существование, изучение и использование.
to Jazz: "сделали управление переусложненным или расположили органы управления несвязанными системами" - вот и ключевая темка. Я на МАКСе добыл один сборничек докладов, где темка очень подробно расписана: например, на МИГ-29К регистрируется около 4000 параметров. Если вспомнить, сколько ручек, тумблеров и прочих переключателей в кабине пилота, то возникает вопрос, а сколько разноплановой информации в голове должен удерживать пилот!? Отсюда и ЧФ нарисовался...
Олег, меня уже давно поражает Ваше умение извлекать из моих пассажей смысл и облекать его в понятные формы. Уж извините, я продолжу пользоваться "измами": муссируют идею общества знаний, потому что знание стало капиталом. Индустриальное общество, как бы не хотели от него избавиться гуманитарии, продолжает наращивать своё влияние, потому что создаются всё более сложные системы - как для оперирования объектами реального мира, так и для управления оперирующими системами (управление управляющими системами).
При этом часто утверждается, что человек является здесь слабым звеном, потому что 4000 параметров якобы не способен отслеживать. Однако тонкость в том, что сами эти системы создаёт человек, оперируя не меньшим количеством параметров. Значит дело не в человеке как таковом, а в методиках и технологиях управления.
Конечно, здесь есть такие задачки, как сохранение у нас физ-мат образования, которое в США просто накрылось и теперь тот же Боинг выходит к нам с предложениями о программах в этой сфере.
Соответственно, как Вы верно подметили, нам нужно преодолеть сложившееся "земное тяготение" и выйти в состояние стабильного "полёта", не сорвавшись в пике религиозного экстремизма или эрудированного гедонизма.
К сожалению, свой же принцип "думать сложно, говорить просто", пока не могу реализовать на практике. Ведь такая работа также требует немалых сил и времени. Надеюсь на понимание. :)
Здравствуйте всем!
Олег,о каком АН-28 вы пишете?Если можно,по-подробней.
Об интуиции и подготовке пилотов - чуть позже,когда-то это было основным в подготовке курсантов в лётных училищах,ведь из обычных людей делали лётчиков.А без интуиции лётчиков не бывает,могут получиться только операторы ЛА.
Валентину:
Окончательные выводы были о разрушении тяг управления самолетом, что сделало невозможным аварийную посадку. О причинах разрушения турбины не знаю. По данным транспондера зафиксирован сигнал с высоты 100 футов максимум. Разворот перед падением составил порядка 80 градусов от курса взлета вправо. Самолет упал на опушке леса в 180 м от осевой линии ВПП примерно на траверзе КТА.
А вот что об этом писали местные СМИ:
DELFI
11 февраля 2003 06:02
В понедельник около 20:00 неподалеку от Таллинского аэропорта упал принадлежащий фирме Enimex грузовой самолет АН-28.
Как сообщили в пресс-службе МВД, в результате падения самолета погиб его капитан Александр (1958 г. р.) и второй пилот Владимир (1963 г. р.). Пострадавший член экипажа, техник Сергей (1966 г. р.), находится на лечении в Мустамяэском корпусе Северо-Эстонской региональной больницы. По оценке врачей, состояние Сергея стабильное, у него повреждена грудная клетка.
Авиакатастрофа произошла примерно в километре от здания аэропорта и в ста метрах от зоны аэропорта в направлении Тарту. Самолет упал носом вниз. Кабинная часть разрушена; задняя часть находится в вертикальном положении и опирается на деревья. Правое крыло отвалилось. На боку самолета находится надпись ES-NOY. Самолет принадлежит фирме Enimex.
На месте падения самолета работают спасатели и полиция. Центральная уголовная полиция возбудила по факту случившегося уголовное дело на основе статьи 425 Пенитенциарного кодекса о нарушении требований безопасности движения и требований обращения с транспортным средством, послужившем причиной человеческой смерти. Согласно Пенитенциарному кодексу, на основе этой статьи суд может назначить наказание от трех до двенадцати лет лишения свободы.
"Фактор трения взлетной полосы в момент падения самолета был близким к идеалу. Это означает, что полоса была совершенно чистой от снега и льда", - сказал заместитель председателя правления Таллинского аэропорта Тыну Мардо.
Самолет выполнял регулярный почтовый рейс из Таллина в Хельсинки. На борту самолета находилось около 500 килограммов почты.
Причины катастрофы выясняются.
Напомним, что в ноябре 2001 года при посадке на острове Хийумаа потерпел крушение АН-28 компании Enimex. В катастрофе погибли два пассажира.
BNS
11 февраля 2003 11:57
Одной из причин крушения почтового самолета Ан-28 компании Enimex в понедельник вечером в Таллине мог стать взрыв в одном из двигателей.
Как сообщил сегодня представитель компании, за несколько секунд до крушения механик самолета Сергей Роковский успел передать диспетчеру по радиосвязи, что слышал со стороны правого мотора звук, похожий на взрыв.
Представитель Enimex сказал также, что один из таксистов, парковавшихся в понедельник вечером у Таллинского аэропорта, сообщил полиции о вспышках на правом борту падавшего самолета, которые он видел своими глазами.
BNS
12 февраля 2003 06:02
Версия взрыва одного из двигателей двухмоторного самолета Ан-28 как причины его крушения маловероятна — считает эксперт в вопросах авиации Тыну Адер, анализирующий обстоятельства катастрофы самолета в понедельник вечером в Таллине. По его словам, при осмотре двигателей эксперты не обнаружили на них следов взрыва.
Адер объяснил, что мотор Ан-28 мог воспроизвести громкий хлопок, похожий на взрыв, и его услыхал механик самолета, однако следов самого взрыва на двигателе нет.
Эксперт добавил, что не подтверждается и версия о крупной птице, которая могла попасть в двигатель и вызвать его остановку.
Он сказал, что крушение самолета произошло скорее всего из-за каких-то проблем в правом моторе Ан-28. "У меня есть свои версии, почему это случилось, но расследование еще продолжается, поэтому говорить более конкретно пока рано", — подчеркнул Адер.
Тыну Адер подтвердил, что управлять Ан-28 с одним работающим двигателем крайне тяжело, однако инструкции предполагают и такой вариант, при котором самолет все же можно безопасно посадить.
Адер добавил, что расследование должно прояснить, из-за чего самолет компании Enimex резко потерял высоту и почему пилоты не сумели справиться с его управлением.
BNS
19 февраля 2003 15:59
Компания Enimex считает неправильным в анализе крушения Ан-28 в Таллине сосредоточивать внимание только на проблеме одного из двигателей самолета, отказавшего на взлете, утверждает совладелец авиафирмы Владимир Баулин.
По его словам, самолеты этого типа должны быть способны оставаться в воздухе и в случае отказа одного из двигателей. "Если этого не происходит, значит, проблема в самом самолете, и это вызывает нашу тревогу, — подчеркнул Баулин. — Говорить в данном случае только о двигателе — значит уходить от главного вопроса о конструкционных недостатках самолета, его защищенности от экстренных ситуаций".
Специалист в области авиации и участник группы экспертов по расследованию катастрофы почтового Ан-28 в Таллине Тыну Адер считает преждевременными заявления о конструкционных дефектах двигателя самолетов этого типа. "Не стоит делать преждевременных выводов, расследование продолжается и лучше дождаться его завершения, — сказал Адер в среду BNS. — На основании одного несчастья с конкретным самолетом невозможно сделать заключение о невозможности использовать всех остальных Ан-28".
Газета "Эстония" в среду со ссылкой на специалистов эстонской фирмы Enimex, владельца разбившегося самолета, сообщила, что самолеты Ан-28 могут иметь конструкционный дефект.
Тыну Адер подчеркнул, что Ан-28 ему представляется очень хорошим самолетом, который используется во всем мире. "Двигатели этого самолета используются на самолетах и других типов", — сказал он.
Как сообщила "Эстония", представители страховой фирмы передали компании снимки правого двигателя Ан-28, позволяющие предположить, что его остановка на взлете могла произойти из-за взрыва.
"В ходе личного расследования летчики пришли к выводу: самолет данного типа может иметь конструкционный дефект, что делает его небезопасным для полетов, — отметила "Эстония". — Это уже грозит запретом для мирового использования самолетов этого типа".
Один из владельцев авиакомпании Владимир Баулин рассказал, что поднимать шум вокруг открытия о небезопасности Ан-28 в Enimex не хотели и для начала решили обратиться к министерским специалистам.
Но, по словам Баулина и другого представителя фирмы Геннадия Лазурина, достучаться до представителя министерства Тыну Адера им не удалось. Представителям фирмы было сказано, что к месту происшествия их не допустят из опасения, что они "все истолкуют не так".
Между тем, фотографии двигателя Ан-28, сделанные с участием страховой компании LLOYD, показывают, что его титановый корпус словно взрезан консервным ножом, а края разорванного металла вывернуты наружу.
Эксперты пока не могут дать точных ответов на вопросы, был ли взрыв двигателя, и если да, то какова его причина — теракт или конструкционный дефект.
О сильном хлопке в правом двигателе за несколько секунд до крушения успел сообщить диспетчеру механик Сергей Роковский, который выжил в этой катастрофе. Двое пилотов почтового Ан-28 — Алексей Вербенко и Владимир Горелик погибли в крушении самолета.
Пока известно, что почти сразу после взлета правый двигатель остановился и летчики не успели выровнять самолет, хотя, как предполагают специалисты Enomex, пилоты действовали по инструкции, предписывающей меры в подобных ситуациях.
Власти Эстонии исключают возможность теракта как причины крушения Ан-28. Попавший в катастрофу 10 февраля в Таллине самолет был построен в 1989 году в Польше.
BNS
20 февраля 2003 13:58
Прослушивание записи переговоров экипажа Ан-28 и диспетчеров не помогло выявить возможные причины крушения самолета эстонской компании Enimex, 10 февраля разбившегося при взлете в Таллине. По словам экспертов, на пленке зафиксированы стандартные фразы, которые никак не указывают на приближение опасности.
Просмотр видеопленки охранных видеокамер на летном поле Таллинского аэропорта также не дал новой информации, сообщила газета "Постимеэс".
На пленке видно, как самолет взлетает и затем резко отклоняется вправо, при этом никаких вспышек в моторе самолета незаметно.
Департамент воздушного транспорта направит записи "черных ящиков" почтового Ан-28 на рассмотрение межгосударственной авиакомиссии IAC в Москве. Комиссия также решит вопрос о привлечении специалистов этого же учреждения для исследования состояния двигателей самолета.
По словам пресс-секретаря министерства экономики и коммуникаций Эстонии, члены комиссии ознакомятся с уликами, собранными на месте крушения и на взлетной полосе.
Центральная уголовная полиция Эстонии возбудила уголовное дело по статье о нарушении правил использования транспортных средств, последствием которого стала гибель людей. Согласно Пенитенциарному кодексу Эстонии, эта статья предусматривает наказание в виде лишения свободы на срок от 3 до 12 лет.
В крушении самолета двое из трех находившихся на борту членов экипажа погибли, механик самолета получил травмы средней тяжести. По одной из версий, причиной падения самолета стал отказ одного из двух его двигателей. Владельцы компании Enimex считают, что проблема не только в двигателе, но и в общих недостатках конструкции Ан-28.
Спасибо,Олег!
С официальным выводом по расследованию этой катастрофы ознакомиться не удалось,информации тоже практически не было.У меня налёт на Ан-28 4000 час,отказы двигателя тоже были,в том числе и на взлёте (в момент поднятия передней ноги,как раз правого).Отказы были по причине неудовлетворительного выполнения регламентных работ на двигателе(один),другой- по причине попадания винта крепления капота во входной тракт двигателя на 2-й минуте полёта (высота 15 метров).В обоих случаях с-т управлялся нормально(взлётный вес был максимальным),посадки не вызывали никаких осложнений.Только усилия в первоначальный момент выравнивания с-та (особенно по курсу,т.е. на ногу)были очень большими,нужно быть к этому готовым.Но именно к этому и готовили во время переучивания,таких упражнений в ППЛС с-та Ан-28 достаточно.А с помощью второго пилота управление не вызывало сложностей,я спокойно одной рукой снял нагрузку триммерами,и приэтом остался ещё и запас по триммеру.На самолёте применена система автоматического уменьшения кренящего момента при отказе дв-ля,АУК,которая существенно помогает и даёт пилотам 12(!) секунд для осмысления происходящего и ответных действий!Т.Е. 12 секунд с-т ещё держится в полётном положении(не выходит в закритический режим по крену)- этого вполне достаточно для адекватных действий.Тем не менее,на моей памяти 2 случая падения АН-28 именно по неправильным действиям экипажей при отказе двигателя на взлёте.Реакция по парированию разворачивающего момента была запоздалой и не полной,что привело к значительному отклонентю от курса,увеличению лобового сопротивления и,как следствие,потере скорости,а вместе с ней и подьёмной силы.Итог-падение.Почему?Да всё то же -или недоученность,или неготовность пилотов.В любом другом случае,когда квс понимает,что происходит,он успевает выйти на связь.А с 500 кг почты у АН-28 достаточно запаса тяги даже на одном двигателе и даже на номинале ,чтобы набрать скорость и высоту и выполнить полёт.Если,конечно,не накладываются ещё какие- нибудь факторы,о которых мы не знаем.Поэтому коментировать статью из прибалтийской прессы не вижу смысла,равно как и делать вывод о конструктивном недостатке всего семейства АН-28.Вы себе даже и не представляете,какое количество пилотов по всему миру благодарно Ан-28 за его прочность и надёжность,за его уникальность,мощь и неприхотливость.Благодарен этому самолёту и я!И есть люди,благодарные мне за работу ,выполненную на 28-м.
А через Энимекс получить интересующую информацию нельзя?
![[image]](../../../pics.aviaport.ru/cache/news/170x/723423.jpg)