На сайте Межгосударственного авиационного комитета в минувшую пятницу появился полный отчет о причинах падения самолета Boeing 737 в Перми 14 сентября прошлого года.

Расследование авиакатастрофы было завершено 18 мая. Отчет опубликован на 168 страницах. Далее мы приводим выдержки из отчета.

13 сентября 2008 г. на самолете Boeing 737-505, государственный регистрационный номер VP-BKO (Бермуды), эксплуатировавшемся авиакомпанией ЗАО "Аэрофлот-Норд", экипажем авиакомпании в составе КВС (командир воздушного судна) и второго пилота, выполнялся регулярный внутренний пассажирский рейс АФЛ 821 по маршруту Москва (Шереметьево) - Пермь (Большое Савино).

Кроме 2-х членов летного экипажа на борту находилось 4 бортпроводника и 82 пассажира, в том числе 66 граждан Российской Федерации, 8 - Азербайджана, 1 - Белоруссии, 1 - Германии, 1 - Италии, 1 - Китая, 1 - Латвии, 1 - Турции, 1 - Узбекистана, 5 - Украины, 2 - Франции.

Самолет Boeing 737-505 VP-BKO (серийный номер 25792) был изготовлен компанией Boeing в 1992 году, находился в собственности ARN 737 Limited (Бермуды).

Фактическая эксплуатация самолета в авиакомпании "Аэрофлот-Норд" началась с 30 мая 2008 года. На момент начала эксплуатации самолета в России его налет составлял 43491 час, 34619 циклов. До этого самолет эксплуатировался в Китае.

На момент авиакатастрофы самолет налетал с начала эксплуатации около 44500 часов. Все предусмотренные Регламентом виды ТО (техническое обслуживание) были выполнены в установленные сроки и в полном объеме. Все необходимые сервисные бюллетени и распространяющиеся на самолет и двигатели директивы летной годности выполнены.

Последнее оперативное ТО в объеме Daily-check, проводилось 13.09.08 на ВЛС ОАО "ВАРЗ-400" в Шереметьево-1. Инженерно-технический состав, принимавший непосредственное участие в техническом обслуживании самолета, имеет действующие сертификаты на право выполнения работ.

В результате изучения документации по технической эксплуатации и обслуживанию ВС (воздушное судно) установлено, что на момент вылета на самолете не было устранено 2 неисправности: не работали TCAS (система о предупреждении столкновения с другими самолетами) и автомат тяги (позволяющий самолету поддерживать скорость в автоматическом режиме).

Согласно нормативной документации (MMEL) разработчика и изготовителя ВС (воздушного судна) The Boeing Company, а также действующему "Перечню допустимых отказов" (MEL "Аэрофлот-Норд"), утвержденному Федеральной службой по надзору в сфере транспорта 21 июля 2008 года, допускается выполнение полетов с отмеченными неисправностями и отказами в течение установленного для каждого отказа и неисправности времени.

Причиной открытия отложенного дефекта по автомату тяги явилась запись в бортжурнале экипажа, выполнявшего 12 сентября рейс АФЛ 824, о его неработоспособности. Данная запись, очевидно, была вызвана тем, что автомат тяги несколько раз отключался в процессе полета.

Изучение истории полетов самолета VP-BKO по записям средств объективного контроля показало, что, начиная с 6 августа 2008 года, на средних оборотах двигателей, при одинаковом положении РУД (рычаги управления двигателями), существовала "вилка" (различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов реализуется разная тяга) по оборотам N1 величиной до 20%, а при одинаковых оборотах N1, "вилка" по РУД составляла величину до 15 градусов.

Анализ показал, что обороты (и тяга) правого двигателя были существенно выше номинальных при "среднем" положении РУД, в то время как обороты левого двигателя соответствовали техническим условиям.

Несмотря на неоднократные записи в бортжурнале самолета, данный дефект техническим персоналом устранен не был. Соответствующая описанию дефекта карта поиска неисправности из АММ (руководство по технической эксплуатации) не выполнялась. Расшифровка средств объективного контроля для поиска неисправности не использовалась.

Длительное неустранение дефекта, неиспользование требуемой карты поиска неисправности, а также наличие значительного числа продленных отложенных дефектов (по парку ВС типа Boeing 737 в целом), свидетельствует о низком качестве технического обслуживания самолетов типа Boeing 737 в авиакомпании и слабом уровне подготовки персонала ОАО "ВАРЗ-400".

Все системы самолета и двигателей, за исключением TCAS и указанного недостатка в регулировке правого двигателя, были работоспособны при вылете из Москвы. Комиссия не выявила также признаков отказов каких-либо систем самолета и двигателей в последнем полете.

Анализ имеющейся информации и результаты проверок авиакомпании комиссиями Ространснадзора и Росавиации после АП (авиационного происшествия) показали, что разрешение на эксплуатацию самолета Boeing 737 было выдано без учета фактического уровня подготовки и количества летного и инженерно-технического персонала, что, в последующем, отразилось на качестве организации летной работы и технического обслуживания ВС.

По мере быстрого роста числа эксплуатируемых самолетов типа Boeing 737 (на момент АП их было 12) допускался поспешный ввод в строй новых экипажей, не взирая на серьезные упущения в профессиональной подготовке части из них. В процессе ввода в строй летных специалистов допускалась бесконтрольность за работой приглашаемых инструкторов, нарушались принципы, в части проверки качества тренировочных полетов и оценки уровня подготовки тренируемых. Выявлены значительные нарушения в планировании труда и отдыха летного персонала и контроле за выполнением полетов.

Общий уровень организации летной работы в авиакомпании невысок.

Переучивание на тип Boeing 737 КВС проходил в центре FTI (Денвер, США), который на момент переучивания (август-сентябрь 2006 года) не имел одобрения авиационных властей России. Переучивание проходило по программе вторых пилотов. Аналогичные недостатки отмечались Комиссией по расследованию катастрофы А-310 F-OGYP авиакомпании "Сибирь", происшедшей 9 июля 2006 года в аэропорту Иркутска.

В летном деле отсутствуют необходимые документы по переучиванию, что не позволяет в полной мере оценить степень усвоения материала и характер замечаний инструкторов.

Предыдущими типами самолетов, освоенными КВС, были Ан-2 (в летном училище) и Ту-134 (второй пилот, 2700 часов). Таким образом, он не имел опыта полетов на ВС с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает значительный разворачивающий момент. Также КВС не имел опыта полетов в составе экипажа из двух человек и опыта полетов на самолете со "стеклянной" кабиной, FMS (компьютер управления полетом) и прямым видом индикации авиагоризонтов.

В процессе ввода в строй и тренировок (сначала в качестве второго пилота, а затем и КВС) допускались серьезные отклонения от положений ППЛС (программа подготовки летного состава авиакомпании), нарушался порядок прохождения задач.

Не имея опыта полетов в качестве командира за всю свою летную деятельность, КВС командирские курсы не проходил. Перейдя с самолета Ту-134 (экипаж 4 человека), подготовку по управлению ресурсами экипажа (CRM) не проходил.

Общий налет КВС на самолете Boeing 737 на момент АП составил 1190 часов из них командиром 477 часов.

Второй пилот проходил переучивание на тип Boeing 737 в Центре летной подготовки Санкт-Петербургского ГУ ГА39 в декабре 2007 - январе 2008 года.

Предыдущими типами самолетов, освоенными вторым пилотом, были Ан-2 (более 7000 часов, из них КВС - более 3400 часов) и Ту-134 (второй пилот, 1600 часов). Таким образом, как и КВС, второй пилот не имел предыдущего опыта полетов на ВС с разнесенными двигателями, "стеклянной" кабиной, FMS и прямым видом индикации авиагоризонтов.

В процессе тренажерной подготовки инструктора многократно отмечали, что второму пилоту необходимо обращать больше внимание на соблюдение инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа (SOP), особенно в части подачи "call-outs", а также на вопросы CRM по распределению обязанностей PF/PM (пилотирующий пилот/ контролирующий пилот).

Данные недостатки при переучивании с ВС отечественного производства на ВС западного производства неоднократно отмечались у членов других экипажей по результатам расследования предыдущих АП.

Инструктора также обращали внимание на недостатки при выполнении полетов с несимметричной тягой, а также на необходимость уделять больше внимания контролю положения и скорости самолета при заходе на посадку.

В процессе ввода в строй и тренировок второго пилота также допускались серьезные отклонения от положений ППЛС40. Так, например, заключительные полеты при вводе в строй выполнялись с инструктором, который проводил переучивание и выдавал Сертификат. Он же оттренировал, проверил и дал заключение о допуске к полетам в качестве второго пилота.

На момент АП второй пилот имел налет на Boeing 737 в количестве 236 часов.

Отдельно необходимо отметить, что анализ уровня подготовки второго пилота по английскому языку показал, что он был недостаточным для выполнения полетов на самолете, имеющем техническую документацию только на английском языке.

В данном составе экипаж выполнял третий полет.

Технологические операции и распределение обязанностей в двухчленном экипаже существенно отличаются от работы экипажа, в который, помимо пилотов, включены бортинженер и штурман. Выполнение полетов в составе двухчленного экипажа на воздушном судне, оснащенном современным электронным оборудованием, требует от пилотов твердых теоретических знаний принципов работы этого оборудования, подкрепленных широким практическим опытом его эксплуатации.

При отборе кандидатов на переучивание первостепенное значение должно уделяться профессиональным качествам пилотов и их умению в нештатных ситуациях в совершенстве работать с бортовым приборным оборудованием и взаимодействовать друг с другом.

Как уже отмечалось выше, анализ предшествующей летной деятельности командира ВС и второго пилота показал, что они не имели опыта работы в составе двухчленного экипажа на воздушных судах, оснащенных современным электронным оборудованием. Помимо этого, КВС, до начала полетов на самолете Boeing 737, не имел опыта выполнения полетов командиром. Таким образом, к командиру ВС, имеющему недостаточный опыт работы в этой должности, в состав двухчленного экипажа был назначен второй пилот, имеющий малый опыт работы на данном типе ВС, причем оба ранее выполняли полеты только в составе многочленного экипажа.

По результатам проведенного анализа, Комиссия делает общий вывод, что комплектование экипажа было выполнено без учета фактического уровня профессиональной подготовки пилотов.

По мнению независимых экспертов-психологов, также при комплектовании экипажа не были учтены психологические особенности личностей пилотов. По их мнению, тип характера КВС определял его "легкую приспосабливаемость в контактах, гибкость и адаптивность поведения в ситуациях, когда он находится на вторых ролях".

Анализ рейса

Вылет был спланирован на 21:12 (здесь и далее приведено скоординированное всемирное время). Экипаж прибыл в аэропорт около 19:30, что соответствует требованиям авиакомпании. Второй пилот и три бортпроводника были доставлены от гостиницы на автобусе, КВС и еще один бортпроводник добирались самостоятельно.

Предполетный отдых КВС и второго пилота перед аварийным полетом составил около 15 часов, что соответствует установленным требованиям. Однако, за прошедшие трое суток, КВС выполнил 6 полетов (2 их них ночью) со значительными нарушениями ограничений по времени труда и отдыха в период 11-12 сентября и был практически лишен полноценного ночного отдыха. Таким образом, КВС в процессе подготовки и выполнения аварийного полета мог испытывать усталость.

Предполетный медицинский контроль экипаж прошел в полном составе, в здравпункте ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии", в 19:48, с получением допуска к полету.

На основании полученной от диспетчера по обеспечению полетов информации (о техническом состоянии ВС, аэронавигационная информация, метеорологическая информация, данные о загрузке ВС, рабочий план полета) командиром ВС, в 19:55, было принято обоснованное решение на вылет и экипаж убыл на самолет.

Самолет находился на стоянке 22 D в Шереметьево-1. В 19:45 к самолету был подан трап. По показаниям техника ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии", который осуществлял заправку и выпуск самолета в полет, экипаж прибыл на самолет пешком.

В 20:08 началась загрузка бортпитания, которая продолжалась до 20:17.

Заправка самолета топливом была закончена в 20:25. Всего (с учетом остатка от предыдущего полета) в самолет было заправлено 13.1 тонны топлива, при расчетном количестве на полет - 5.2 тонны.

Предполетный контроль был выполнен силами экипажа. В процессе предполетного контроля технический состав ОАО "ВАРЗ-400" на самолете отсутствовал. Таким образом, фактическая приемка самолета экипажем от инженерно-технического состава, с контролем, в том числе, правильности деактивации автомата тяги (выключение АЗС питания по постоянному и переменному току, установка на них предохранительных скобок и стикера "INOP" на выключатель автомата тяги), не проводилась.

Посадка пассажиров и загрузка багажа были закончены в 20:49 и 20:52 соответственно. Коммерческая загрузка самолета (груз + пассажиры), согласно сводной загрузочной ведомости, составляла 8079 кг. Взлетная масса составляла ~54000 кг (максимально допустимая 60554 кг), центровка - 20.61 %, что не выходило за установленные РЛЭ (руководство по летной эксплуатации) B-737-500 ограничения.

После посадки пассажиров КВС довел до них информацию о предстоящем полете.

Комиссия установила, что примерно в 20:59, после обращения КВС, с борта самолета было отправлено SMS, в котором отправитель выражал свой страх по поводу предстоящего полета, так как голос КВС звучал как голос "совершенно пьяного человека". Из данного сообщения следует, что среди пассажиров но бортпроводники сказали, что все нормально. Судебно-медицинская экспертиза останков КВС установила "наличие этилового алкоголя в его организме перед смертью". У остальных членов экипажа алкоголя в организме перед смертью не обнаружено.

Анализ имеющихся данных показал, что на предстоящий полет распределение обязанностей было следующим: активное пилотирование (PF) - второй пилот, контролирующее пилотирование (PM) - командир ВС.

Регистрация информации FDR (защищенный самописец параметрической информации) относящейся к аварийному полету, появляется в процессе запуска правого двигателя, примерно в 21:03. Сравнивая указанные величины с координатами стоянки, можно сделать предположение, что при вводе значения широты была допущена ошибка в 1 минуту (приблизительно 1 nm). Поскольку разница между введенным значением и значением КТА (контрольная точка аэродрома) аэропорта не превышала допустимую пороговую величину в 4 nm, то соответствующее предупреждение не выводилось.

В SOP авиакомпании, раздел использование FMC, говорится: "При предполетной подготовке ввод данных в FMC обычно осуществляет второй пилот при постоянном контроле со стороны командира ВС, который зачитывает данные из рабочих документов". Таким образом, допущенная при вводе координат ошибка свидетельствует об отсутствии должного контроля со стороны КВС за действиями второго пилота в процессе предполетной подготовки.

Самолет начал руление в 21:06:40. В соответствии с SOP руление осуществляет командир ВС. Автомат тяги был подготовлен к работе (заармирован) в 21:11:53 (подтверждается регистрацией соответствующей разовой команды), несмотря на то, что он значился как дефект, отложенный по MEL. В дальнейшем, вплоть до его автоматического отключения в 22:59:24, автомат тяги работал без отклонений, в соответствии с заложенной логикой и задаваемыми режимами полета.

Так как в соответствии с предполагаемым распределением обязанностей в экипаже активное пилотирование должен был осуществлять второй пилот, то передача управления от КВС, осуществлявшего руление, должна была произойти после занятия самолетом взлетного курса (при осуществлении взлета без остановки на ВПП). Затем, в соответствии с SOP, второй пилот должен увеличить режим работы двигателей до 40 - 60% по N1 и, после выравнивания оборотов, нажать кнопку TO/GA (режим автопилота взлет/уход на второй круг).

SOP рекомендует завершить установку взлетной тяги до достижения скорости 60 узлов (~110 км/ч). После установки взлетной тяги КВС должен взять управление РУДами на себя на случай прерванного взлета, держать руку на РУД до достижения скорости принятия решения (V1) и, в случае необходимости, отрегулировать величину взлетной тяги вручную.

Фактически экипаж не выполнил ни одного элемента, из предписанных SOP.

Увеличение режима работы двигателей было выполнено за 55 градусов до выхода на осевую линию ВПП, при этом РУДы были синхронно установлены в положение 27 градусов за примерно 2 секунды, что привело к выходу двигателей на режим 70.5 % (левый) и 84% (правый) по N1 (в течение 17 секунд). Указанная разница в тяге явилась следствием описанного выше недостатка в регулировке правого двигателя. Следует отметить, что подобная техника управления двигателями на взлете крайне опасна, так как при несинхронном их выходе на режим, из-за наличия большого "плеча", создается значительный разворачивающий момент, что при пониженном коэффициенте сцепления ВПП (мокрая или скользкая) может привести к выкатыванию самолета.

Вероятно в этот же момент прошла передача управления от КВС ко второму пилоту, определяемая по отклонению педалей до упора сначала влево, для выхода на курс взлета, а затем вправо - для парирования разворачивающего момента от несимметричной тяги двигателей.

Для выдерживания направления разбега второй пилот использовал педали вплоть до их предельных отклонений. После достижения данной скорости, наиболее вероятно вторым пилотом, была нажата кнопка TO/GA, что подтверждается регистрацией соответствующей разовой команды. Однако так как в момент нажатия кнопки была превышена скорость 84 узла, на которой автомат тяги переходит в режим THR HOLD (автомат тяги отсоединяется от проводки управления РУД), перемещения РУД на взлетный режим не произошло.

Только при достижении скорости примерно 120 узлов (220 км/ч) один из пилотов, наиболее вероятно КВС, предпринял меры по установлению взлетного режима работы двигателей и выравниванию их оборотов. Из-за наличия "вилки" установить расчетный взлетный режим обоим двигателям (около 88 %) удалось только по достижении скорости 166 узлов (~305 км/ч), в 21:13:43, уже после отрыва самолета от ВПП, который произошел на две секунды раньше, на скорости 156 узлов (~290 км/ч).

Сразу после отрыва самолета от ВПП, FMC произвел коррекцию определения текущих координат по маяку VOR/DME аэропорта Шереметьево, фактически убрав отклонение, возникшее из-за ошибки, допущенной вторым пилотом при вводе координат в процессе подготовки самолета к полету. Однако коррекция данной ошибки в FMC не имеет обратной связи с определением текущих координат самолета IRS (инерциальная навигационная система), то есть инерциальная система продолжает счислять местоположение с введенной погрешностью.

Более того, величина естественного "ухода" (drift) инерциальной системы, которая может составлять до 2 морских миль в час, зависит в том числе и от точности введения фактических координат местоположения самолета при выполнении согласования. Чем точнее введены координаты в процессе согласования, тем меньше будет "уход" инерциальной системы в процессе полета.

На высоте около 1200 футов (~360 м) над уровнем аэродрома был включен автопилот В. При активизации режима смены эшелона (LVL CHG) в продольном канале, автомат тяги перешел в режим поддержания постоянных оборотов N1.

Подписанный крейсерский эшелон 9100 м (~29900 футов) самолет занял в 21:30. Полет на эшелоне проходил под управлением автопилота. В боковом канале использовался режим горизонтальной навигации (LNAV), в продольном канале режим поддержания постоянной высоты (ALT HOLD) и вертикальной навигации (VNAV).

Автомат тяги был включен и на протяжении большей части полета на эшелоне поддерживал одинаковые обороты двигателей путем установки РУД в различные положения с "вилкой" 13-15°.

По маршруту полета отсутствовали наземные средства типа VOR/DME, что не позволяло FMC выполнять коррекцию определения координат самолета. Замечаний от службы УВД по выдерживанию маршрута полета не поступало.

Запись бортового магнитофона сохранилась с момента времени 22:38:32. Самолет в это время находился на высоте 9100, на удалении около 200 км (110 nm) от аэропорта Перми.

В соответствии с SOP, с удаления 80-100 морских миль (примерно за 10 минут) до точки начала снижения с эшелона (top of descend), экипаж должен приступать к подготовке к снижению. Данная подготовка начинается с прослушивания информации АТИС. Подтверждения того, что экипаж прослушивал информацию АТИС, на записи бортового магнитофона не имеется. Однако, анализ дальнейших переговоров показал, что информацию о давлении аэродрома экипаж имел, то есть мог прослушать АТИС раньше, до начала сохранившейся записи бортового магнитофона.

Расшифровка переговоров показала, что от момента фактически имеющейся записи до начала снижения (в 22:45:30) пилоты непрерывно были заняты программированием FMC для выполнения снижения и захода на посадку в аэропорту Перми. В соответствии с SOP, программирование FMC для выполнения захода является одной из задач, которая выполняется пилотирующим летчиком в процессе подготовки к снижению.

В ходе расследования было установлено, что в памяти FMC отсутствовали стандартные схемы подхода по приборам (STAR) для аэропорта Перми и экипаж был вынужден "заводить" маршрут по точкам. Анализ переговоров показал, что экипаж, особенно второй пилот, испытывал очевидные трудности при ручном программировании маршрута подхода и вводе данных с использованием CDU.

На этом этапе, второй пилот, не имея достаточного опыта в оперировании величинами, выраженными в милях и узлах, в ситуации, когда FMC не выдавал расстояние до ПОД "Менделеево", пытался рассчитать начало снижения, используя привычную для себя размерность в километрах.

Упоминаемая неоднократно в переговорах экипажа точка, обозначаемая (произносимая) вторым пилотом как "Сиерра" "С21" и "Ц21", наиболее вероятно, соответствует точке входа в глиссаду для ВПП 21. Данная точка обозначена в базе данных FMS как СI21.

Экипаж предпринимает попытки по удалению "разрыва" (discontinuity) в текущем полете между этой точкой и пунктом, заведенным им ранее по координатам. Этот "разрыв", наиболее вероятно, появлялся из-за невозможности FMC с заданной скоростью пройти последовательно через три точки.

Занятый программированием FMC, экипаж подготовку к снижению не закончил, предпосадочную подготовку не проводил, контрольную карту "Перед снижением" не выполнял.

В 22:44:55 КВС доложил диспетчеру: "9-600, расчетное снижение, на Менделеево 5-100", на что диспетчер разрешил снижение до 4500 м, "на пересечение 5100 м с Подходом 127.1, контроль вторичный". Ведение радиосвязи КВС подтверждает тот факт, что на этом этапе PF был второй пилот.

Необходимо отметить, что все высоты задавались диспетчером в метрах, тогда как их ввод на самолете выполнялся в футах. Анализ показал, что экипаж не имел значительных проблем с пересчетом значений высот из метров в футы. В качестве недостатка в выполнении технологии работы экипажа следует отметить отсутствие постоянного взаимного контроля при подтверждении значений заданных высот и контроле их установки, что подтверждается записью внутрикабинных переговоров.

Снижение с эшелона выполнялось под автопилотом, включенным в режим LNAV/VNAV, на режиме работы двигателей - "малый газ". Первоначально снижение проходило с вертикальной скоростью до 5000 фут/мин (~25 м/сек), далее, при подлете к Менделеево, темп снижения был уменьшен до 2200 фут/мин (~11 м/сек).

Как при начале снижения, так и в дальнейшем, режимы полета одним из пилотов изменялись без предварительной информации другому члену экипажа, фактическое изменение режимов полета, отображаемое на FMA, не озвучивалось.

В 22:45:52 КВС напоминает второму пилоту о пересечении 300-го эшелона и необходимости проверки перепада давления в кабине. Это, на первый взгляд, странно, так как крейсерскому эшелону 9100 метров соответствует 29900 футов, то есть самолет, находясь в снижении, не мог пересекать эшелон 30000 футов. Однако в дальнейшем, КВС также постоянно путал эшелоны, частоты и свой позывной.

Подобные мелкие ошибки, как правило, допускаются тогда, когда человек находится не в оптимальном рабочем состоянии. Инструментальный анализ речи КВС показал, что, по крайней мере в течение последних 30 минут полета, у него наблюдался высокий уровень психо-эмоционального напряжения, который на 40-70 % превышал нормальный рабочий уровень. Наиболее вероятными причинами повышенного психо-эмоционального напряжения КВС явились наличие алкоголя в его организме и/или накопленная усталость, а, скорее всего, комбинация этих факторов.

Необходимо также отметить, что речь членов экипажа изобиловала нецензурными выражениями с крайне резкими необоснованными отзывами в адрес бортпроводников и службы УВД аэропорта, а также пространными рассуждениями, не связанными напрямую с решением текущих задач, что не позволяло им в должной мере концентрировать внимание на решение неотложных задач по управлению воздушным судном.

Отмеченные негативные моменты поведения, безусловно, не способствовали поддержанию оптимального оперативного внимания экипажа в целом, провоцируя фрагментацию и деформацию образа восприятия реальной полетной ситуации, что неизбежно приводит, в случаях непредвиденного осложнения или изменения условий полета, к возникновению ошибочных действий.

В 22:46:40 КВС дает второму пилоту указание о ведении им (вторым пилотом) радиосвязи. Таким образом, по формальному признаку, с этого момента PF - КВС, PM - второй пилот. Анализ дальнейших событий показал, что активное пилотирование осуществлял второй пилот, а КВС периодически вмешивался в управление самолетом.

На высоте 8100 м КВС включил противообледенительную систему воздухозаборников двигателей, о чем свидетельствует начало регистрация соответствующих разовых команд.

В 22:48:40, при пересечении 200-го эшелона, экипаж провел повторную проверку высотомеров и системы регулирования давления.

Примерно в 22:49:30, на высоте 5100, экипаж прошел ПОД "Менделеево", о чем второй пилот доложил диспетчеру. Диспетчер перевел экипаж на связь с "Пермь-Подходом".

После установления связи с диспетчером "Подхода", второй пилот доложил о продолжении снижения до высоты 4500 метров. Диспетчер подтвердил пролет "Менделеево" и разрешил экипажу продолжить снижение до 2700 метров по схеме подхода "Менделеево 4 Борис" (МН 4Б). Второй пилот ошибочно подтвердил снижение по схеме подхода "Менделеево 4 Альфа" (МН 4А). Диспетчер поправил второго пилота, после чего тот выдал правильную квитанцию.

Анализ показал, что к моменту получения информации о прибытии рейса АФЛ 821 диспетчером СДП (в 22:45), он уже имел запрос (получен в 22:36) от экипажа ВС А-319 авиакомпании "Люфтганза" на выпуск с МКвзл-32°. Причиной запроса явилось наличие попутного ветра для взлета с МК взл-212°. РПА осуществил выпуск ВС А-319 с МКвзл-32° на основании решения КВС в соответствии с требованиями АИП РФ: "Командиры иностранных ВС, выполняющих полеты в Россию, принимают самостоятельное решение о возможности взлета с аэродрома и посадки на аэродроме назначения с возложением на себя полной ответственности за принятое решение".

В 22:46 диспетчер ДПП получил от диспетчера СДП указание РПА (руководитель полетов аэродрома) о направлении рейса АФЛ 821 на привод PX по схеме МН 4Б, в связи с выпуском другого ВС с МКвзл-32°, для обеспечения с ним безопасных интервалов.

После подтверждения выполнения подхода по схеме МН 4Б экипаж начал обсуждение этой информации; второй пилот в 22:50:15: "Так, а чего Борис чем…Борис отличает…нцв". Данное обсуждение было прервано приходом в кабину бортпроводника с информацией о том, что не загорается табло "пристегните ремни". Командир сказал, что еще рано включать данное табло. Самолет в этот момент находился на высоте около 15000 футов. В соответствии с SOP минимальная высота включения табло 10000 футов, рекомендуемая - 20000 футов.

В дальнейшем диалоге с бортпроводником КВС попросил чаю. Из дальнейших переговоров неясно, был ли принесен в кабину чай. В соответствии с SOP: "Питание пилотов в полете осуществляется поочередно в крейсерном полете при благоприятных условиях".

В 22:50:37 диспетчер разъяснил экипажу причину выполнения полета по схеме МН 4Б: "Аэрофлот 821, рассчитывайте заход через привод, для информации: на исполнительном борт на вылет, ветер ему не проходит с курсом 213… 212".

После получения указанной информации второй пилот спросил КВС: "И чего будем делать? Курс прежний?". КВС запросил у диспетчера информацию о ветре и получил ответ, что попутная составляющая 5.7 м/сек (для выполнения посадки с курсом 212°).

Далее, КВС проинформировал диспетчера, что такой ветер позволяет им выполнить заход на посадку с курсом 212. Диспетчер, в свою очередь, еще раз объяснил экипажу, что он информировал их о причине смены курса взлета экипажем "Люфтганзы". В заключении диалога, в 22:51:29, КВС попросил у диспетчера: "Курс дайте", на что диспетчер ответил - "…курс на привод".

В соответствии с п. 2.11.3 Федеральных авиационных правил "Осуществление радиосвязи в воздушном пространстве РФ": "Если экипаж ВС получает разрешение или указание, которое не может выполнить, он обязан доложить об этом диспетчеру, на ОВД которого он находится, используя фразу "выполнить не могу" ("не имею возможности"), и указать причину".

Таким образом, по объяснениям диспетчера, так как экипаж подтвердил в 22:51:35 "… курс привод, понял", не уточнив при этом порядок следования и не запросив дополнительные указаний, он (диспетчер) понял, что экипаж ВС готов следовать по заданной траектории и продолжил векторение.

Указание диспетчера о следовании на привод вызвала крайне раздраженную реакцию внутри экипажа, особенно у КВС, что подтверждается инструментальным анализом речи.

До этого момента экипаж продолжал выполнять полет с курсом 85°, что соответствует схеме МН 4А. В 22:51:45 экипаж сменил режим LNAV на HDG SEL и вывел самолет на курс 104°. До этого, в 22:50:56, режим VNAV был изменен на LVL CHG.

В 22:52:25 экипаж вновь включил режимы LNAV/VNAV и, так как наиболее вероятно текущий план полета не был изменен, самолет вновь отвернул на курс 85° с 129 изменением вертикальной скорости снижения. После этого, экипаж, очевидно, выбрал привод PX в качестве активной точки плана полета, и самолет отвернул на курс 108°.

В 22:53:04 режим автопилота в продольном канале был изменен с VNAV на LVL CHG.

Дав указание о полете на привод, диспетчер фактически отменил свое предыдущее указание о выполнении схемы МН 4Б, не уточнив с каким посадочным курсом будет производиться заход. Вплоть до 22:53:30 экипаж гадает, с каким посадочным курсом они будут заходить. Второй пилот даже несколько раз предлагал набить на СDU координаты привода с курсом захода 32°.

В условиях неопределенности экипаж диспетчера о дальнейшей схеме захода на посадку не запрашивал. В 22:53:32, экипаж, так и не определив для себя порядок дальнейшего захода на посадку, решил ждать дальнейших указаний диспетчера: в ответ на предположение второго пилота о выполнении захода с курсом 32°, КВС: "Не знаю, все он скажет".

В 22:54:06 КВС уточнил у диспетчера: "…борт взлетать собирается?", на что получил ответ диспетчера: "… сию взлетает".

К этому моменту (22:54:20) КВС фактически сам себе назначает схему полета после пролета привода и обращается к диспетчеру, КВС: "…по команде к третьему, заход 2-1-2 готов…". В ответ диспетчер фактически подтверждает уверенность КВС о развороте влево к третьему: "… поня...