Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Ространснадзора, Росаэронавигации, Росгидромета и Роспрома в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами на территории Российской Федерации, утвержденными Правительством Российской Федерации 18 июня 1998 г. № 609, завершила расследование катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 авиакомпании UTair, произошедшей 17 марта 2007 г. в аэропорту г. Самары.

В процессе расследования проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. Выполнена оценка фактических метеоусловий в аэропорту Курумоч.

Выполнена летная оценка поведения самолета и действий экипажа в последнем полете.

Проведена оценка нормативно-правовой документации, определяющей работу служб обеспечения полетов (метеослужбы, службы управления воздушным движением и др.)

Получена независимая экспертная оценка обстоятельств данной катастрофы, выполненная сотрудниками Службы безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации.

Исследованы все сохранившиеся элементы самолета и двигателей.

По результатам всех проведенных в процессе расследования работ технической комиссией подготовлены соответствующие выводы, отмечены недостатки, вскрытые в ходе расследования, и разработаны рекомендации, направленные на повышение безопасности полетов и предотвращение подобных авиационных происшествий.

Окончательный отчет о расследовании авиационного происшествия подписан всеми членами комиссии. Представители Росаэронавигации и Росгидромета подписали окончательный отчет каждый со своим "особым мнением". "Особые мнения" рассмотрены Комиссией, материалы приложены к Окончательному отчету.

2 августа результаты расследования доложены на заседании Правительственной Комиссии, возглавляемой Заместителем Министра Транспорта РФ, в состав которой входят представители федеральных министерств и ведомств.

В соответствии с Приложением 13 к Чикагской конвенции ИКАО и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 18 июня № 609, Межгосударственный авиационный комитет доводит официальную информацию об авиационном происшествии и результатах расследования до сведения общественности, юридических лиц и граждан.

Техническая комиссия пришла к следующему заключению:

"Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолета и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300 м до ИВПП, правее курса захода 100 м.

Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа.

Недостатки нормативных и технологических документов АМЦ Самара, не позволили вовремя передать службе УВД для информирования экипажа данные, замеренные аэродромной автоматической метеорологической станцией КРАМС-4, об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома.

На высоте принятия решения, в условиях отсутствия надежного визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, КВС не принял своевременного решения об уходе на второй круг.

Неиспользование диспетчером посадки всех технических возможностей посадочного радиолокатора из-за противоречия в нормативных документах, определяющих порядок и технологию его работы, а также нечеткое взаимодействие в экипаже и запоздалые действия по уходу на второй круг, не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую.

Отсутствие Федеральных правил производства полетов комплексно регламентирующих летную деятельность, деятельность органов УВД, метеорологического обеспечения и других служб обеспечения полетов, учитывающих международный и отечественный опыт в области комплексного обеспечения безопасности полетов - способствовало данному авиационному происшествию".

Выписка из особого мнения представителя Росаэронавигации:

"Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:

• нарушение экипажем требований пункта 6.5.3 (03) "4" РЛЭ самолета Ту-134А в части принятия решение об уходе на второй круг при недопустимых отклонениях от глиссады (более одной точки по планке глиссады на НКП-4) и продолжении захода на посадку при непосадочном положении воздушного судна;
  
  
• нарушение экипажем требований пунктов 2.4.2, 2.4.6, 2.4.10, 7.6.15 НПП ГА-85, выразившееся в невыполнении ухода на второй круг при невозможности установить надежный визуальный контакт с огнями приближения и наземными ориентирами;
  
  
• неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, с нарушениями требований л.3.7.1- Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А, в результате чего после пролета высоты принятии решения отклонения по курсу и глиссаде остались вне контроля со стороны членов экипажа;
  
  
• нарушение экипажем требований п. 4.6.1 (0.6) РЛЭ самолета и п. 3.10 Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А при выполнении ухода на второй круг;
  
  
• неудовлетворительное метеорологическое обеспечение полетов в аэропорту Курумоч (Самара), в результате чего служба УВД и экипаж воздушного судна не были информированы о фактических погодных условиях при посадке, заход на посадку выполнялся с нарушением установленных минимумов".

Особое мнение представителя Росгидромета:

"В разделе 3 Заключение проекта Окончательного отчета о причинах катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 текст "Авиационное происшествие стало возможным…" изменить и изложить в следующей редакции: "Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб управления воздушным движением и метеорологического обеспечения, а также ошибок в действиях экипажа".

Текст: "На высоте принятия решения, в условиях отсутствия надежного визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, КВС не принял своевременного решения об уходе на второй круг" поместить перед абзацем: "Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа".

Других замечаний и предложений по Заключению о причинах катастрофы не имеется"....