О Сайте Об Агентстве Услуги предприятиям отрасли

Еще раз о "культуре безопасности"

Автор статьи - известный и авторитетный в авиационном сообществе специалист

Автор статьи - известный и авторитетный в авиационном сообществе специалист. Прошел в гражданской авиации все ступени: диспетчер управления воздушным движением (УВД) Полярного управления гражданской авиации, руководитель группы диспетчеров - испытателей первой отечественной АС УВД в Пулково, начальник Ленинградского зонального центра ЕС УВД, начальник Главного центра ЕС УВД Министерства гражданской авиации СССР. Свои выдающиеся профессиональные и организаторские качества Валерий Шелковников в полной мере реализовал на самых высоких постах в системе УВД СССР и России: начальник Главного управления воздушным движением МГА СССР и руководитель Росаэронавигации - заместитель министра транспорта Российской Федерации.

Валерий Георгиевич внес большой вклад в развитие единой (военно-гражданской) системы УВД, оснащение центров современным оборудованием, подготовку специалистов для гражданской авиации. За эту работу он удостоен Государственной премии СССР и других наград.

Полковник, частный пилот, руководитель перелета Москва - Сиэтл - Москва на самолетах Як-18Т.


Более трех лет прошло с принятия в 2013 г. Советом Международной организации гражданской авиации (ИКАО) стандартов по управлению безопасностью полетов, сформулированных в Приложении 19к Конвенции ИКАО о международной гражданской авиации. Этот документ авиаторы мира ждали более 30 лет. Одним из важнейших направлений в Системе управления безопасностью полетов (СУБП) является реализация в гражданской авиации Системы Добровольных Сообщений (Voluntary Reporting System - VRS).

Каждый руководитель, ответственный за безопасность полетов, в своей профессиональной деятельности сталкивался с недостатком информации для принятия решений по предотвращению авиационных происшествий, так называемый "информационный айсберг". Особенно это ощущается после трагедий, когда его начинают обвинять - не досмотрел, не учел, не предвидел!

Мы имеем достаточно информации, поступающей по системе обязательных донесений: табель сообщений в гражданской авиации, результаты расследования авиационных происшествий, предписания инспекций вышестоящих организаций, прокуратуры, спецслужб и др. Но этого очень мало! Мы обязаны знать больше о системе, которой управляем и должны знать узкие места, где зарождается беда, чтобы не допустить трагедий.

Уведомления о происшествиях и инцидентах крайне важны для повышения безопасности полетов. Однако текущий уровень сообщений о происшествиях и обеспечение совместного использования данных признается ИКАО неудовлетворительным. И, главным образом, в вялом внедрении отдельными государствами Системы Добровольных Сообщений (VRS).

Что же тормозит создание эффективной системы VRS?

Было установлено, что юридические соображения являются главным фактором, препятствующим внедрению "культуры безопасности" в системе добровольных, конфиденциальных сообщений. И нежеланием "выносить сор из избы".

В последние годы информация о происшествиях, связанных с безопасностью полетов, использовалась, как правило, в целях дисциплинарных взысканий и правоприменения, а также в качестве улики в судебных разбирательствах в случаях, когда проводилось уголовное преследование лиц, причастных к происшествию, связанному с безопасностью полетов (БП). Данная тенденция вызывает озабоченность в авиатранспортной отрасли, поскольку она подрывает безопасность авиационных перевозок.

Известно, что система с хорошей "культурой безопасности" может функционировать без формальной СУБП. Но эффективная СУБП невозможна без хорошей "культуры безопасности". На наш взгляд, это абсолютно справедливое утверждение.

"Культура безопасности" - это жизненная позиция, выраженная в отношении к безопасности, как к непреходящей ценности, разделяемая каждым работником организации на всех ее уровнях.

Иногда понятие "культура безопасности" дается в виде легко запоминающегося слогана: "Это поведение людей в момент, когда их никто не видит!"

Опираясь на понятие "культуры безопасности", Приложение 13 Конвенции ИКАО установило важное требование - система добровольного уведомления об инцидентах и происшествиях не должна быть карательной, а источникам информации гарантируется конфиденциальность.

Именно принцип добровольности и конфиденциальности лег в основу системы сбора и анализа данных по БП в ряде государств и провайдеров аэронавигационного обслуживания, успешно внедривших и поддерживающих Систему управления безопасностью полетов - СУБП, являющуюся основным из требований (Стандартов) Приложения 19 к Чикагской Конвенции.

Другой важный аспект сбора и анализа информации по БП - "кто и как" проводит этот сбор и анализ.

В странах СНГ, например, у некоторых провайдеров аэронавигационного обслуживания созданы Системы добровольных конфиденциальных сообщений, однако эффективность их мала из-за того, что авиаторы не желают сообщать в орган, который мгновенно приступит к расследованию и дальнейшему наказанию. Направляемые сообщения становятся порой формальной обязанностью и ограничиваются мелкими по важности сообщениями, например: "Об отсутствие бланков для подачи сообщений в СУБП, о недостатках в уборке рабочих помещений, о приеме на работу в Центр ОВД Х, о переносе участка МВЛ, о креслах в РЦ Х и т. д." Из многих сообщений, пожалуй, самое серьезное - "О нарушении работоспособности новой КСА УВД". К сожалению, подобная малозначимая информация не раскрывает для руководителя невидимую часть "информационного айсберга".

Наиболее успешным является опыт тех стран, где данный сбор и анализ проводит "третья сторона", т. е. независимая от государства и провайдера организация. Примером такого подхода уже давно может служить использование независимых структур NASA (США), Королевского института авиационно-космической медицины (Великобритания), специально организованный орган при Евроконтроле в Европейском регионе ИКАО. Аналогичные структуры созданы в Австралии, Канаде, Бразилии, Японии, Тайване, Южной Корее, Китае, Сингапуре, Испании, Южной Африке. Именно такой подход и обеспечивает необходимый уровень конфиденциальности при сборе информации.

В США, например, еще в 1984 г. было получено 36 тыс. конфиденциальных сообщений, и почти все они позволили руководителям FAA повлиять на зарождающиеся потенциальные угрозы.

Обратимся к европейскому законодательству. В соответствии со Статьей 5 Правил № 376/2014 (European Union Recommendations - Рекомендации Европейского Союза) в отношении донесений, анализа и проверки исполнения решений в случаях, связанных с БП событий в гражданской авиации, каждое государство-участник создает добровольную систему сообщений в целях упрощения сбора:
- подробностей и деталей, связанных с БП событий, которые могут быть упущены системой обязательных сообщений;
- другой информации, связанной с БП, которая воспринимается докладчиком в качестве реальной или потенциальной угрозы БП.

При создании такой Системы добровольных сообщений государствам-участникам следует создать условия, исключающие идентифицировать личность докладчиков, направляющих сообщения в рамках системы. Это обеспечит распространение важной информации по БП, получаемой в результате анализа конфиденциальных сообщений, всем сторонам, чтобы она могла использоваться для улучшения безопасности в авиации.

Управление добровольной системой сообщений должно осуществляться организацией, независимой от государственных регулирующих органов. Такая структура собирает и анализирует сообщения по БП и направляет результаты регулирующим органам и авиационному сообществу.

Следует отметить, что во второй половине 80-х гг., по просьбе МГА СССР и при его поддержке, сбором конфиденциальных сообщений занимался Институт авиационно-космической медицины Министерства обороны СССР. Это позволило уменьшить "невидимую часть информационного айсберга" и повысить безопасность в гражданской авиации СССР выше среднего уровня ИКАО.

Этот знаменитый Институт разрабатывал многие важнейшие проекты для авиационной и космической отраслей, а также, например, так называемые "кремлевские таблетки" для членов Политбюро в рамках программы "Геронтология", специальные тонизирующие напитки для диспетчеров после трагедии в Омске (диспетчер заснул и разрешил посадку самолета на занятую взлетно-посадочную полосу (ВПП) - в результате столкновения Ту-154 с автомашинами погибло в самолете более 150 человек).

Именно внедрение Системы добровольных сообщений позволило выявить использование диспетчерами РЦ Сухуми наркотиков в рабочее время, регулярное употребление диспетчерами алкогольных напитков за 30 мин до окончания дежурства в аэропорту Львов (вот почему было решено организовывать футбольные чемпионаты среди диспетчеров, чтобы изменить ситуацию к лучшему).

Были выявлены случаи управления воздушным движением диспетчерами, которые в ночные смены находились практически в горизонтальном положении, привязав к тангентке связной радиостанции веревку и не контролируя индикатор радиолокатора (Мурманск, Тура и т. д.). Увы, мы не должны романтизировать прошлый период.

Много сообщений поступало о барстве, зазнайстве, чванливости руководителей службы движения на местах, нежелании воспринимать интересные предложения диспетчеров и инженеров службы ЭРТОС по улучшению работы и повышению безопасности полетов. В дальнейшем, после инспекторских проверок такие руководители были освобождены от должности.

Главное управление воздушным движением Министерства гражданской авиации СССР подверглось критике медленного внедрения Стандартов и Рекомендации ИКАО, по использованию архаичного военного опыта УВД СССР. В одном из конфиденциальных сообщений был предложено язвительное, но правильное предложение: "Если своего ума нет - берите мировой опыт!"

Все это заставило быстро внедрить в практику УВД СССР процедуры ИКАО: Служба автоматической передачи информации в районе аэродромов - ATIS, радиовещательная передача информации о фактической погоде и прогнозах - VOLMET, SIGMET, SLOT"s Allocation Procedures для предотвращения перегрузки органов управления воздушным движением и многое другое.

Критика о низком уровне владения английского языка у диспетчеров заставила обучать их, да и преподавателей тоже, в Великобритании.

Кстати, на здании МГА были специальные ящички "Добровольные, конфиденциальных сообщения", с помощью которых авиаторы посещающие министерство, могли оставить свои предложения.

Если говорить кратко - конфиденциальные сообщения подстегнули руководителей к активным действиям и дали положительный результат!

В конце 80-х гг. уровень безопасности полетов гражданской авиации в СССР стал выше среднего уровня ИКАО. И это тоже несомненный вклад от внедрения добровольных, конфиденциальных сообщений.

Международное Консультативно-аналитическое агентство (МКАА) "Безопасность полетов", официально являясь Партнером ИКАО, активно сотрудничая со Всемирным фондом безопасности полетов (FSF), Международной ассоциацией воздушного транспорта (IATA), Международной ассоциацией управления воздушным движением (ATCA) и другими международными организациями, имеет многолетний опыт по сбору и анализу конфиденциальных сообщений. Среди экспертов нашего Агентства - высокопрофессиональные и известные в мировом авиационном сообществе специалисты, в том числе, бывшие и действующие президенты Всемирного фонда безопасности полетов, руководители региональных органов ИКАО, специалисты в области организации летной работы и организации воздушного движения, пилоты и специалисты по управлению воздушным движением.

Именно поэтому я бы предложил авиационным властям Российской Федерации и других независимых государств на постсоветском пространстве рассмотреть вопрос привлечения МКАА "Безопасность полетов" к работе по внедрению и реализации Системы Добровольных (Конфиденциальных) Сообщений в области безопасности полетов.

Мы уже внедрили на нашем сайте Конфиденциальные сообщения, используя девиз ИКАО: "Никто лучше эксплуатационного персонала не знает, как на самом деле функционирует система!"

Результаты обзоров факторов, влияющих на безопасность полетов при ОрВД, основанных на анализе добровольной и конфиденциальной информации, помогут в выявлении новых, невидимых руководителям задач, которые авиационным властям России и других государств потребуется решить. Это также позволит выработать общие и скоординированные действия, направленные на повышение уровней безопасности полетов и поддержание работоспособной СУБП всеми авиационными структурами нашего региона.

Создание Системы Добровольных Сообщений является эффективным средством предотвращения авиационных происшествий. Ее цель - объединение усилий авиаторов и поощрение за предоставление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми они встречаются в своей деятельности.

Мы постоянно находимся в информационном голоде, у нас практически отсутствует полная информация об объектах управления или желаемого влияния. Мне представляется, что авиационные администрации России и других стран нашего региона смогут организовать работу по законодательной защите авиаторов, совершивших ошибки, не приведших к авиационному происшествию, но хотели бы рассказать о глубинных причинах ошибки, и при этом - боятся быть наказанными. Во многих случаях их информация может быть очень ценной и позволит исключить подобные ошибки другими авиаторами.

Авиационные администрации стран нашего региона с участием МКАА "Безопасность полетов" смогли бы разработать и внедрить систему обратной связи, которая позволит авиаторам учиться на ошибках своих коллег. Следует, на мой взгляд, также внедрить систему для поощрения "борцов за безопасность".

В заключение хотел бы еще раз отметить важность процесса совершенствования "культуры безопасности", способствующей уведомлениям о происшествиях, связанных с безопасностью полетов. В качестве практических мер следует, на мой взгляд, рассмотреть предложения о создании Системы сбора и анализа добровольных Конфиденциальных сообщений. А в качестве будущих задач - проведение периодических обзоров с целью выявления факторов, влияющих на безопасность полетов. Международное консультативно-аналитическое агентство "Безопасность полетов" способно стать организацией, ответственной за сбор и анализ информации, а также за подготовку предложений по повышению уровня безопасности полетов в России и других странах нашего региона....
Авторские права на данный материал принадлежат «АвиаСоюз». Цель включения данного материала в дайджест - сбор максимального количества публикаций в СМИ и сообщений компаний по авиационной тематике. Агентство «АвиаПорт» не гарантирует достоверность, точность, полноту и качество данного материала.

Загрузка