Автор: Владимир Перекрест
Опубликовано: 28.06.2019, 16:28
 

Ошибки экипажа, низкий уровень культуры безопасности, особенности самолета: МАК назвал причины авиакатастрофы Ан-148 в Подмосковье

В авиакатастрофе самолета Ан-148 в феврале 2018 года погиб 71 человек


[image]

Межгосударственный авиационный комитет опубликовал окончательный отчет о причинах катастрофы Ан-148 "Саратовских авиалиний" 11 февраля 2018 года. Самолет, выполнявший полет по маршруту Москва - Орск, врезался в землю через 8 минут после вылета из Домодедово. Все находившиеся на борту погибли - 65 пассажиров, 4 члена экипажа и 2 специалиста авиакомпании.

"Особая ситуация в полете" (это официальный термин, обозначается ОСП) начала развиваться через 2 с половиной минуты после взлета. Датчики скорости стали показывать разные значения. Расхождение достигло значения 30 км/ч. Причина расхождения показателей - обледенение датчиков.

- В тот день я был в Раменском районе недалеко от места катастрофы и хорошо помню погоду: поземка, плохая видимость, - рассказал "КП" заслуженный военный летчик РФ генерал-майор Владимир Попов. - В сложных метеоусловиях экипаж, видимо, потерял ориентацию в пространстве. Они стали предпринимать несогласованные хаотические действия, в результате самолет врезался в землю под углом 30 градусов, это уже не снижение, а пикирование.

Экипаж

"Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты... при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех ППД (приемник полного давления - датчик, определяющий скорость самолета - ред.), что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на пикирование и столкновению с землей", - с этих слов начинается заключительная часть отчета МАК.

Перед полетом экипаж не включил обогрев ППД, хотя должен был это сделать. Почему? Наиболее вероятно, предполагают авторы доклада, это произошло из-за стремления "нагнать время" из-за позднего прибытия самолета из предыдущего рейса.

Отмечаются и "индивидуальные психологические особенности пилотов", способствовавшие несогласованным действиям. Для 51-летнего командира КВС Валерия Губанова - это "снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции, психологический ступор". Эти факторы не позволили "отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы". Для второго пилота, 44-летнего Сергея Гамбаряна - "нарушение организованности и последовательности действий".

Авиакомпания

Жесткая оценка дана не только экипажу, но и условиям, которые способствовали формированию пренебрежительного отношения к вопросам безопасности. В докладе говорится, что выявлены "системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям".

Отмечается и "низкая культура безопасности полетов в авиакомпании". Это "выразилось в систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в полете отказов, а также в выполнении полетов с неустраненными и/или не включенными в перечень отложенных неисправностей отказами".

Действия экипажа, приведшие к летальному исходу, - тоже вина авиакомпании.Они произошли "из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажерном устройстве и/или в ходе аэродромной тренировки".

Отмечается в докладе и то, на что очень часто в социальных сетях обращают внимание сами летчики - перегруженность. "Большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях" могла привести к "накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность КВС", говорится в докладе.

Самолет

Отметили в расследовании и конструктивные особенности самолета. Обогрев необходимо производить "непосредственно перед началом разбега, что создает дополнительные риски пропуска данных операций". Да, при взлете приходится выполнять слишком много других важных действий и те, что летчики считают менее важными, они попросту не выполняют. Более того, комиссия выяснила, что летчики взлетают не только не проводя обогрев датчиков, но и игнорируя другие требования, которые высвечиваются на приборной панели. Авторы доклада обращают внимание на "систематическое невыполнение экипажами авиакомпании принципа "темной кабины" и требований РЛЭ, что способствовало "привыканию" к выполнению взлета с наличием аварийных и предупреждающих сообщений и не позволило выявить факт невключения обогрева ППД". Всего же отображалось шесть предупреждающих сообщений, включая три сообщения об отсутствии обогрева!

Следственный комитет России (СК) и Межгосударственный авиационный комитет (МАК) установили посекундную историю последнего полета Ан-148 авиакомпании "Саратовские авиалинии".

 
Ссылки по теме:
Дайджест прессы за 28 июня 2019 года | Дайджест публикаций за 28 июня 2019 года
Авторские права на данный материал принадлежат газете «Комсомольская правда». Цель включения данного материала в дайджест - сбор максимального количества публикаций в СМИ и сообщений компаний по авиационной тематике. Агентство «АвиаПорт» не гарантирует достоверность, точность, полноту и качество данного материала.
Связи: Международный аэропорт "Казань" (в процессе тестирования)

Комментарии к новости