АвиаСоюз
8 ноября 2016, 15:34
Еще раз о "культуре безопасности"
Автор статьи - известный и авторитетный в авиационном сообществе специалист
Валерий Георгиевич внес большой вклад в развитие единой (военно-гражданской) системы УВД, оснащение центров современным оборудованием, подготовку специалистов для гражданской авиации. За эту работу он удостоен Государственной премии СССР и других наград.
Полковник, частный пилот, руководитель перелета Москва - Сиэтл - Москва на самолетах Як-18Т.
Более трех лет прошло с принятия в 2013 г. Советом Международной организации гражданской авиации (ИКАО) стандартов по управлению безопасностью полетов, сформулированных в Приложении 19к Конвенции ИКАО о международной гражданской авиации. Этот документ авиаторы мира ждали более 30 лет. Одним из важнейших направлений в Системе управления безопасностью полетов (СУБП) является реализация в гражданской авиации Системы Добровольных Сообщений (Voluntary Reporting System - VRS).
Каждый руководитель, ответственный за безопасность полетов, в своей профессиональной деятельности сталкивался с недостатком информации для принятия решений по предотвращению авиационных происшествий, так называемый "информационный айсберг". Особенно это ощущается после трагедий, когда его начинают обвинять - не досмотрел, не учел, не предвидел!
Мы имеем достаточно информации, поступающей по системе обязательных донесений: табель сообщений в гражданской авиации, результаты расследования авиационных происшествий, предписания инспекций вышестоящих организаций, прокуратуры, спецслужб и др. Но этого очень мало! Мы обязаны знать больше о системе, которой управляем и должны знать узкие места, где зарождается беда, чтобы не допустить трагедий.
Уведомления о происшествиях и инцидентах крайне важны для повышения безопасности полетов. Однако текущий уровень сообщений о происшествиях и обеспечение совместного использования данных признается ИКАО неудовлетворительным. И, главным образом, в вялом внедрении отдельными государствами Системы Добровольных Сообщений (VRS).
Что же тормозит создание эффективной системы VRS?
Было установлено, что юридические соображения являются главным фактором, препятствующим внедрению "культуры безопасности" в системе добровольных, конфиденциальных сообщений. И нежеланием "выносить сор из избы".
В последние годы информация о происшествиях, связанных с безопасностью полетов, использовалась, как правило, в целях дисциплинарных взысканий и правоприменения, а также в качестве улики в судебных разбирательствах в случаях, когда проводилось уголовное преследование лиц, причастных к происшествию, связанному с безопасностью полетов (БП). Данная тенденция вызывает озабоченность в авиатранспортной отрасли, поскольку она подрывает безопасность авиационных перевозок.
Известно, что система с хорошей "культурой безопасности" может функционировать без формальной СУБП. Но эффективная СУБП невозможна без хорошей "культуры безопасности". На наш взгляд, это абсолютно справедливое утверждение.
"Культура безопасности" - это жизненная позиция, выраженная в отношении к безопасности, как к непреходящей ценности, разделяемая каждым работником организации на всех ее уровнях.
Иногда понятие "культура безопасности" дается в виде легко запоминающегося слогана: "Это поведение людей в момент, когда их никто не видит!"
Опираясь на понятие "культуры безопасности", Приложение 13 Конвенции ИКАО установило важное требование - система добровольного уведомления об инцидентах и происшествиях не должна быть карательной, а источникам информации гарантируется конфиденциальность.
Именно принцип добровольности и конфиденциальности лег в основу системы сбора и анализа данных по БП в ряде государств и провайдеров аэронавигационного обслуживания, успешно внедривших и поддерживающих Систему управления безопасностью полетов - СУБП, являющуюся основным из требований (Стандартов) Приложения 19 к Чикагской Конвенции.
Другой важный аспект сбора и анализа информации по БП - "кто и как" проводит этот сбор и анализ.
В странах СНГ, например, у некоторых провайдеров аэронавигационного обслуживания созданы Системы добровольных конфиденциальных сообщений, однако эффективность их мала из-за того, что авиаторы не желают сообщать в орган, который мгновенно приступит к расследованию и дальнейшему наказанию. Направляемые сообщения становятся порой формальной обязанностью и ограничиваются мелкими по важности сообщениями, например: "Об отсутствие бланков для подачи сообщений в СУБП, о недостатках в уборке рабочих помещений, о приеме на работу в Центр ОВД Х, о переносе участка МВЛ, о креслах в РЦ Х и т. д." Из многих сообщений, пожалуй, самое серьезное - "О нарушении работоспособности новой КСА УВД". К сожалению, подобная малозначимая информация не раскрывает для руководителя невидимую часть "информационного айсберга".
Наиболее успешным является опыт тех стран, где данный сбор и анализ проводит "третья сторона", т. е. независимая от государства и провайдера организация. Примером такого подхода уже давно может служить использование независимых структур NASA (США), Королевского института авиационно-космической медицины (Великобритания), специально организованный орган при Евроконтроле в Европейском регионе ИКАО. Аналогичные структуры созданы в Австралии, Канаде, Бразилии, Японии, Тайване, Южной Корее, Китае, Сингапуре, Испании, Южной Африке. Именно такой подход и обеспечивает необходимый уровень конфиденциальности при сборе информации.
В США, например, еще в 1984 г. было получено 36 тыс. конфиденциальных сообщений, и почти все они позволили руководителям FAA повлиять на зарождающиеся потенциальные угрозы.
Обратимся к европейскому законодательству. В соответствии со Статьей 5 Правил № 376/2014 (European Union Recommendations - Рекомендации Европейского Союза) в отношении донесений, анализа и проверки исполнения решений в случаях, связанных с БП событий в гражданской авиации, каждое государство-участник создает добровольную систему сообщений в целях упрощения сбора:
- подробностей и деталей, связанных с БП событий, которые могут быть упущены системой обязательных сообщений;
- другой информации, связанной с БП, которая воспринимается докладчиком в качестве реальной или потенциальной угрозы БП.
При создании такой Системы добровольных сообщений государствам-участникам следует создать условия, исключающие идентифицировать личность докладчиков, направляющих сообщения в рамках системы. Это обеспечит распространение важной информации по БП, получаемой в результате анализа конфиденциальных сообщений, всем сторонам, чтобы она могла использоваться для улучшения безопасности в авиации.
Управление добровольной системой сообщений должно осуществляться организацией, независимой от государственных регулирующих органов. Такая структура собирает и анализирует сообщения по БП и направляет результаты регулирующим органам и авиационному сообществу.
Следует отметить, что во второй половине 80-х гг., по просьбе МГА СССР и при его поддержке, сбором конфиденциальных сообщений занимался Институт авиационно-космической медицины Министерства обороны СССР. Это позволило уменьшить "невидимую часть информационного айсберга" и повысить безопасность в гражданской авиации СССР выше среднего уровня ИКАО.
Этот знаменитый Институт разрабатывал многие важнейшие проекты для авиационной и космической отраслей, а также, например, так называемые "кремлевские таблетки" для членов Политбюро в рамках программы "Геронтология", специальные тонизирующие напитки для диспетчеров после трагедии в Омске (диспетчер заснул и разрешил посадку самолета на занятую взлетно-посадочную полосу (ВПП) - в результате столкновения Ту-154 с автомашинами погибло в самолете более 150 человек).
Именно внедрение Системы добровольных сообщений позволило выявить использование диспетчерами РЦ Сухуми наркотиков в рабочее время, регулярное употребление диспетчерами алкогольных напитков за 30 мин до окончания дежурства в аэропорту Львов (вот почему было решено организовывать футбольные чемпионаты среди диспетчеров, чтобы изменить ситуацию к лучшему).
Были выявлены случаи управления воздушным движением диспетчерами, которые в ночные смены находились практически в горизонтальном положении, привязав к тангентке связной радиостанции веревку и не контролируя индикатор радиолокатора (Мурманск, Тура и т. д.). Увы, мы не должны романтизировать прошлый период.
Много сообщений поступало о барстве, зазнайстве, чванливости руководителей службы движения на местах, нежелании воспринимать интересные предложения диспетчеров и инженеров службы ЭРТОС по улучшению работы и повышению безопасности полетов. В дальнейшем, после инспекторских проверок такие руководители были освобождены от должности.
Главное управление воздушным движением Министерства гражданской авиации СССР подверглось критике медленного внедрения Стандартов и Рекомендации ИКАО, по использованию архаичного военного опыта УВД СССР. В одном из конфиденциальных сообщений был предложено язвительное, но правильное предложение: "Если своего ума нет - берите мировой опыт!"
Все это заставило быстро внедрить в практику УВД СССР процедуры ИКАО: Служба автоматической передачи информации в районе аэродромов - ATIS, радиовещательная передача информации о фактической погоде и прогнозах - VOLMET, SIGMET, SLOT"s Allocation Procedures для предотвращения перегрузки органов управления воздушным движением и многое другое.
Критика о низком уровне владения английского языка у диспетчеров заставила обучать их, да и преподавателей тоже, в Великобритании.
Кстати, на здании МГА были специальные ящички "Добровольные, конфиденциальных сообщения", с помощью которых авиаторы посещающие министерство, могли оставить свои предложения.
Если говорить кратко - конфиденциальные сообщения подстегнули руководителей к активным действиям и дали положительный результат!
В конце 80-х гг. уровень безопасности полетов гражданской авиации в СССР стал выше среднего уровня ИКАО. И это тоже несомненный вклад от внедрения добровольных, конфиденциальных сообщений.
Международное Консультативно-аналитическое агентство (МКАА) "Безопасность полетов", официально являясь Партнером ИКАО, активно сотрудничая со Всемирным фондом безопасности полетов (FSF), Международной ассоциацией воздушного транспорта (IATA), Международной ассоциацией управления воздушным движением (ATCA) и другими международными организациями, имеет многолетний опыт по сбору и анализу конфиденциальных сообщений. Среди экспертов нашего Агентства - высокопрофессиональные и известные в мировом авиационном сообществе специалисты, в том числе, бывшие и действующие президенты Всемирного фонда безопасности полетов, руководители региональных органов ИКАО, специалисты в области организации летной работы и организации воздушного движения, пилоты и специалисты по управлению воздушным движением.
Именно поэтому я бы предложил авиационным властям Российской Федерации и других независимых государств на постсоветском пространстве рассмотреть вопрос привлечения МКАА "Безопасность полетов" к работе по внедрению и реализации Системы Добровольных (Конфиденциальных) Сообщений в области безопасности полетов.
Мы уже внедрили на нашем сайте Конфиденциальные сообщения, используя девиз ИКАО: "Никто лучше эксплуатационного персонала не знает, как на самом деле функционирует система!"
Результаты обзоров факторов, влияющих на безопасность полетов при ОрВД, основанных на анализе добровольной и конфиденциальной информации, помогут в выявлении новых, невидимых руководителям задач, которые авиационным властям России и других государств потребуется решить. Это также позволит выработать общие и скоординированные действия, направленные на повышение уровней безопасности полетов и поддержание работоспособной СУБП всеми авиационными структурами нашего региона.
Создание Системы Добровольных Сообщений является эффективным средством предотвращения авиационных происшествий. Ее цель - объединение усилий авиаторов и поощрение за предоставление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми они встречаются в своей деятельности.
Мы постоянно находимся в информационном голоде, у нас практически отсутствует полная информация об объектах управления или желаемого влияния. Мне представляется, что авиационные администрации России и других стран нашего региона смогут организовать работу по законодательной защите авиаторов, совершивших ошибки, не приведших к авиационному происшествию, но хотели бы рассказать о глубинных причинах ошибки, и при этом - боятся быть наказанными. Во многих случаях их информация может быть очень ценной и позволит исключить подобные ошибки другими авиаторами.
Авиационные администрации стран нашего региона с участием МКАА "Безопасность полетов" смогли бы разработать и внедрить систему обратной связи, которая позволит авиаторам учиться на ошибках своих коллег. Следует, на мой взгляд, также внедрить систему для поощрения "борцов за безопасность".
В заключение хотел бы еще раз отметить важность процесса совершенствования "культуры безопасности", способствующей уведомлениям о происшествиях, связанных с безопасностью полетов. В качестве практических мер следует, на мой взгляд, рассмотреть предложения о создании Системы сбора и анализа добровольных Конфиденциальных сообщений. А в качестве будущих задач - проведение периодических обзоров с целью выявления факторов, влияющих на безопасность полетов. Международное консультативно-аналитическое агентство "Безопасность полетов" способно стать организацией, ответственной за сбор и анализ информации, а также за подготовку предложений по повышению уровня безопасности полетов в России и других странах нашего региона....
Авторские права на данный материал принадлежат «АвиаСоюз». Цель включения данного материала в дайджест - сбор максимального количества публикаций в СМИ и сообщений компаний по авиационной тематике. Агентство «АвиаПорт» не гарантирует достоверность, точность, полноту и качество данного материала.
Поделиться
Май 3, 2024
Аэрофлот открыл онлайн-продажи субсидируемых билетов для жителей Калининградской области
Май 3, 2024
Делегация МГТУ ГА приняла участие в памятных мероприятиях, посвященных Дню Победы
Май 3, 2024
Республика Татарстан получила земельные участки для реконструкции перрона Международного аэропорта "Казань"
Май 3, 2024
Студенты РГАТУ имени П.А. Соловьева стали призерами Всероссийской научно-технической конференции